Этапы и техника пластики барабанной перепонки (тимпанопластики)
После того, как патологический процесс из среднего уха и сосцевидного отростка был удален, можно перейти к укреплению или реконструкции барабанной перепонки. Обсуждать различные методики тимпанопластики разумно после разбора техники мастоидэктоми. Тимпа-нопластику можно проводить и как отдельную операцию, и одномоментно с мастоидэктомией.
За исключением травматических перфорацией барабанной перепонки, практически все остальные перфорации возникают на фоне хронического среднего отита и/или холестеатомы и хотя бы частичной дисфункции слуховой трубы. Хирург всегда должен помнить об этом. При проведении тимпанопластики относительно часто для обеспечения нормальной вентиляции среднего уха приходится устанавливать вентиляционную трубку.
Тимпанопластика — это операция по восстановлению целостности барабанной перепонки при помощи мягких тканей или хряща (с придатками или без). В основе методики «бумажной заплатки» лежат те же принципы, что и в тимпанопластике I типа по Wullstein (обсуждается ниже); но она не подразумевает использования мягких тканей для реконструкции дефекта, поэтому формально не может считаться тимпанопластикой.
Суть механизма восстановления заключается в том, что эпителий с освеженных краев перфорации или слухового прохода мигрирует по мягкотканному трансплантату навстречу эпителию противоположного края; при контакте дальнейшая пролиферация прекращается (контактное ингибирование). Крайне важно, чтобы эпителий ни в коем случае не попал под трансплантат, поскольку это практически всегда приводит к формированию кератомы или холестеатомы.
а) Классификация тимпанопластики. Тимпанопластики можно классифицировать на основе нескольких факторов:
1. Техника размещения трансплантата («overlay», «underlay», комбинированная).
2. Часть исходной цепи слуховых косточек, на которую укладывается протез или трансплантат (классификация Wullstein).
3. По используемому материалу (например, хрящевая тимпанопластика).
б) Методика расположения лоскута снаружи при пластике барабанной перепонки. Расположение лоскута снаружи показано при крупных, субтотальных или тотальных перфорациях; при проведении повторной тимпанопластики; при крупных перфорациях, сочетающихся с сильно выступающей перед ней стенкой слухового прохода; а также во всех случаях, когда основной целью операции является достижение сухого и безопасного уха, а восстановление слуха не требуется или является вторичным.
Доступ. И хотя практически любую тимпанопластику можно выполнить через трансканальный доступ, наилучшая обзорность достигается при использовании заушного доступа. Рекомендуется именно такой доступ, позволяющий не только улучшить обзор, но и максимально облегчить размещение трансплантата. Правильно выполненный заушный разрез будет незаметен за ушной раковиной. Разрез не должен быть слишком большим. При наличии каких-либо костных разрастаний, сильном нависании слухового прохода, выраженных барабанно-сосцевидном или барабанно-чешуйчатом швах, все мешающие костные фрагменты нужно высверлить. Сделать это будет проще всего из заушного доступа, когда ухо максимально раскрыто. Сосудистую полоску можно выделить как через наружный слуховой проход, так и через заушный доступ (в зависимости от предпочтений хирурга), но в любом случае доступ должен быть максимально широкий, обзору должен быть доступен каждый миллиметр остатка барабанной перепонки.
Техника расположения лоскута снаружи подразумевает, что весь плоский эпителий, окружающий края перфорации, и плоский эпителий близлежащего наружного слухового прохода будет использоваться для реэпителизации латеральной поверхности фасции в качестве свободного трансплантата. Если в передней части слухового прохода имеется выраженный «навес», кожу с него нужно аккуратно отсепаровать в сторону от среднего уха и зафиксировать, после чего избыток костной ткани удалить при помощи бора. Хирургу должен быть виден каждый миллиметр фиброзного кольца. Это достаточно простое действие, но при его выполнении нужно постараться не повредить цепь слуховых косточек.
Колебания вращающейся электродрели передадутся по цепи слуховых косточек, результатом чего может стать акустическая травма (обычно при частоте выше 6 кГц). Для истончения передней стенки слухового прохода нужно пользоваться только алмазными борами, потому что они менее склонны скользить и отскакивать. Очень важно, чтобы в момент сверления хирургу была видна цепь слуховых косточек. Если кость окажется слишком тонкой, бор может попасть в суставную ямку височной кости, которая расположена сразу кпереди от барабанного кольца. Появление жировой клетчатки желтоватого цвета говорит о том, что хирург продвинулся слишком кпереди. Объем жировой клетчатки можно слегка уменьшить электрокоагулятором и оставить на месте. В послеоперационном периоде у пациента может развиться тризм.
После того как хирург полностью визуализировал остаток барабанной перепонки, плоский эпителий барабанной перепонки и передней стенки наружного слухового прохода удаляется и сохраняется как свободный трансплантат. Обычно в таких случаях имеется какой-то остаток фиброзного кольца, но от барабанной перепонки практически ничего не остается. Высушенной височной фасции нужно придать нужную форму, а также вырезать в ней щель, через которую пройдет (латеральнее) рукоятка молоточка.
Щель вырезается таким образом, чтобы избыток фасции расположился над верхней частью молоточка. С медиальной стороны фасцию можно укрепить рассасывающейся желатиновой губкой или другим тампонирующим материалом. Теперь фасцию можно расправить над всей перфорацией, так, чтобы она напоминала интактную, целую перепонк. Свободный эпителиальный трансплантат затем укладывается в передний угол между краем фасции и передней частью барабанного кольца. К переднему углу подкладывается сухой тампон Gelfoam. В результате этого начнется эпителизация латеральной поверхности барабанной перепонки. Если под рукой есть другие тонкие кожные лоскуты, их также можно уложить на латеральную поверхность фасции, чтобы ускорить реэпителизацию.
После этого «бутерброд» из латеральной поверхности фасции и плоского эпителия нужно укрепить сухой или влажной гемостатической губкой. Для того, чтобы снизить активацию фибробластов в фасции, на ее латеральную поверхность можно уложить увлажненный Gelfilm (Pfizer) и Gelfoam. В дальнейшем это упростит очищение уха в послеоперационном периоде. Сосудистая полоска укладывается на место, заушный разрез послойно ушивается. В качестве последней проверки нужно аккуратно вывернуть сосудистую полоску, затем вновь уложить ее на место, и аккуратно притампонировать Gelfoam. Наружный слуховой проход тампонируется марлей или любым другим материалом, на ухо накладывается повязка.
Методика тимпанопластики с лоскутом снаружи начинается
с выделения сосудистой полоски и выделения лоскута.
а - Остаток барабанной перепонки и кожа окружающего слухового прохода выделяются и сохраняются для дальнейшего применения.
б - Для полной визуализации барабанного кольца необходимо уделить все костные навесы.
а - Высушенной височной фасции придаются нужные размер и форма,
так, чтобы она могла пройти через рукоятку молоточка.
б - Фасция укладывается под молоточек.
в - Свободный лоскут укладывается над фасцией.
в) Методика расположения лоскута снизу при тимпанопластике. Данная методика хорошо подходит для небольших, изолированных перфораций при интактной, подвижной цепи слуховых косточек. Предпочтительно использовать заушный доступ. Все этапы доступа и подготовки перфорации аналогичны таковым при латеральном размещении трансплантата, за исключением размещения фасции. После подготовки перфорации фасция заводится под нее, как можно ближе к устью слуховой трубы. Фасция укрепляется сухой или влажной губкой. Остатки барабанной перепонки и фасция укладываются в нужное положение, края плоского эпителий разворачиваются. На латеральную поверхность восстановленной перепонки укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «overlay».
г) Комбинированная методика тимпанопластики. Этапы аналогичны методике «underlay», за тем исключением, что остатки перепонки убираются с длинного отростка молоточка. Фасция укладывается под остатки перепонки, но над рукояткой молоточка. С обеих сторон на фасцию укладывается Gelfoam. Остальные этапы аналогичны методике «underlay».
д) Реконструкция цепи слуховых косточек при тимпанопластике. Хорст Вулльштейн впервые описал классификацию тимпанопластики в зависимости от уровня реконструкции слуховых косточек еще в 1950-х годах. Пять типов соответствуют все более медиальному восстановлению. От исходной реципиентной кости зависит уровень классификации. Даже если в ходе реконструкции восстанавливается целостность исходной косточки, либо используется протез (частичный или полный), терминология все равно основана на том, какие исходные слуховые косточки присутствовали до реконструкции. Методика размещения фасции не влияет на классификацию.
1. Wullstein I: Перепонка восстанавливается до интактного молоточка и подвижной цепи слуховых косточек.
2. Wullstein II: До интактной и подвижной наковальни.
3. Wullstein III: До интактного и подвижного стремени (колюмеллярная пластика).
4. Wullstein IV: До интактного и подвижного основания стремени.
5. Wullstein V: Контролируемая фенестрация лабиринта (обычно горизонтального полукружного канала или неподвижного основания стремени) с уложением лоскута.
е) Комбинированная методика платсики барабанной перепонки. Среди отиатров формируется мнение о том, что фасция сама по себе не является достаточно прочной для того, чтобы сопротивляться отрицательному давлению, которое формируется вследствие дисфункции слуховой трубы. В некоторых случаях, при выраженном нарушении функции слуховой трубы, перед реконструкцией барабанной перепонки в фасциальный трансплантат устанавливается тимпаностомическая трубка. В других случаях в качестве опоры, крепящейся на скутум, может использоваться более плотный материал (например, тонкий слой хряща). Также хрящ может использоваться для частичной или полной реконструкции дефекта барабанной перепонки.
а - Заушный разрез обеспечивает доступ и к наружному слуховому проходу, и к височной фасции.
б - Тимпанопластика с расположением лоскута снаружи начинается с выделения сосудистой полости и переднего тимпаномеатального лоскута.
в - Для поддержания лоскута в среднее ухо укладывается губка с желатином.
а - Тимпаномеатальный лоскут укпадывается над височной фасцией.
б - Для поддержки лоскута сосудистая полоска укладывается на место, наружный слуховой проход тампонируется губкой с желатином.
