Прогноз, результаты кохлеарной имплантации у детей и взрослых
а) Результаты кохлеарной имплантации у постлингвально оглохших взрослых. В настоящее время общепризнано, что постлингвально оглохшие взрослые в большинстве случаев начинают распознавать слова в открытом звуковом поле. Поскольку эффективность кохлеарной имплантации у постлингвально оглохших взрослых более не подвергается сомнению, в последнее время опубликовано только несколько исследований об этом.
В недавно завершенном исследовании Nucleus Freedom® существенное улучшение наблюдалось только через шесть месяцев использования. Средний результат в HINT вырос с < 5% почти до 80%.
Gstoettner et al. оценили улучшение в 21 случае неотобранных постлингвально оглохших взрослых, получивших устройство MED-EL COMBI 40+®. Через 12 месяцев после имплантации понимание предложений составляло в среднем > 85%. Информация о новом имплантате MED-EL Pulsar® только появляется, но она весьма многообещающая.
В то время как общие результаты по слуху очень значительно улучшились в последнее десятилетие, индивидуальные результаты по слуху все еще варьируют и не поддаются прогнозированию.
б) Результаты кохлеарной имплантации у детей. Waltzmann et al. оценили лечение 36 прелингвально глухих детей в возрасте менее пяти лет, получивших устройства Nucleus®. У всех детей развилось значительное распознавание речи в свободном ноле, и 37 из 38 детей стали использовать устную речь в качестве единственного средства общения. Blamey et al. оценили 47 прелингвально глухих детей со средними порогами без слухового аппарата 106 дБ, использующих кохлеарный имплантат, и сравнили их с 40 детьми со средними порогами 78 дБ, использующими слуховые аппараты. Обе группы проходили орально/ауральную реабилитацию.
За ними тщательно наблюдали, и проводили оценку через каждые три месяца. Результаты позволяют предположить, что все дети достигают 90% распознавания речи, но все они начинают ходить в среднюю школу с отсрочкой на 4-5 лет, если им не проводят интенсивную языковую терапию. Tomblin et al. показали, что грамматическое развитие значительно лучше у прелингвально глухих детей, получивших кохлеарный имплантат, по сравнению с не получившими.
Важным практическим способом оценки эффективности кохлеарной имплантации является установка соотношения использующих и не использующих имплантаты. Предположительно, дети, которые находят имплантаты полезными, используют их. А те дети, которые не находят имплантаты полезными для себя, не будут использовать их. Archbold et al. в течение трех лет наблюдали за 161 ребенком. Все дети использовали устройства. Родители характеризовали своих детей в 89% случаев как постоянно использующих устройства и в 11% как использующих «большую часть времени».
Учителя оценивали детей несколько лучше: 95% постоянно использующих и 4% использующих «большую часть времени». Ни родители, ни учителя не характеризовали ни одного ребенка как не использующего или редко использующего имплантат. Для объяснения различия в результатах рассматривалось большое количество факторов. Cheng et al. показали, что результаты по слуху у детей не зависят от причины глухоты. Длина электродной решетки и число активных электродов при неизменных порогах оказались неактуальными. После того как в улитку успешно установлено более 10 электродов, число электродов уже не коррелирует с послеоперационной эффективностью.
Было выдвинуто предположение, казавшееся логичным, что большая глубина введения обеспечит лучший эффект, но подтверждения не появилось. Hodges et al. показали, что введение устройства Nucleus 22® за 22 кольцо, не улучшило результат у 31 пациента.
Длительность глухоты оказалась значимым фактором, обладающим прогностической ценностью, как показано во многих исследованиях. Rubinstein et al. показали, что длительность глухоты вместе со значением дооперационных результатов теста CID объясняют до 70% наблюдаемых различий у реципиентов кохлеарных имплантатов.
Способ коммуникации, как оказалось, имеет значительное влияние на исход. Hodges et al. показали, что дети, использующие в качестве опыта коммуникации только устную речь показывают лучшие результаты, по сравнению с детьми, использующими тотальную коммуникацию. Действительно в их исследовании это было самым важным предиктором успеха. Geers и Nicholas в оценке 180 реципиентов кохлеарных имплантатов обнаружили, что дети в среде, требующей от них полагаться только на разговорную речь (а не на язык жестов), получали больше пользы от их кохлеарных имплантатов.
С другой стороны, Robbins et al. оценили 23 ребенка с глубокой прелингвальной потерей слуха, и не нашли разницы между использовавшими оральную коммуникацию и теми кто использовал тотальную коммуникацию.
в) Обучение речи и языку после кохлеарной имплантации. В результате кохлеарной имплантации было доказано не только улучшение в восприятии речи (слухе), но и улучшение способности к экспрессивной речи и языковых навыков. Однако доказательства, подтверждающие резкое улучшение в экспрессивных языковых навыках у реципиентов кохлеарных имплантатов накапливаются намного медленнее. Moog и Geers исследовали 22 прелингвально оглохших ребенка, получивших кохлеарные имплантаты. У всех них были показатели понимания речи статистически лучше, чем у детей со слуховыми аппаратами, у половины из них языковые показатели попадали в средний диапазон для нормально слышащих детей.
Tobey et al. показали, что понимание речи коррелирует с уровнем разборчивости речи, и оно лучше, если дети получают слуховую вербальную терапию, чем если их лечат в окружении с тотальной коммуникацией. Robbins et al. сравнили, с использованием шкалы языкового развития Reynell, 23 прелингвально оглохших ребенка с кохлеарными имплантатами с 89 глухими детьми, получавшими лечение без кохлеарной имплантации (без оссификации). Реципиенты кохлеарных имплантатов на семь месяцев опередили достижения, ожидавшиеся на основе предыдущих исследований развития. Уровень языкового развития был почти таким же, как и у нормально слышащих детей. Svirsky et al. сравнивали 43 ребенка с кохлеарными имплантатами с 52 детьми, использовавшими слуховые аппараты. У пользователей кохлеарных имплантатов было лучшее понимание речи, чем у детей со слуховыми аппаратами, а у детей при слуховой вербальной коммуникации понимание речи было лучше, чем у детей при тотальной коммуникации.
Myamoto et al. сообщили, что у детей с кохлеарными имплантатами отмечается намного больше достижений в экспрессивных языковых навыках после имплантации, чем ожидалось на основе наблюдения когорты из 89 неимплантированных глухих детей.
Geers et al. в когортном исследовании 181 ребенка, которым была выполнена имплантация в возрасте до пяти лет, определили, что более половины этих детей говорили и понимали английский язык на уровне, сравнимом с их слышащими ровесниками. Далее, они отметили, что такие результаты не гарантировано достигаются у детей с глубокой потерей слуха при использовании слуховых аппаратов, и поэтому язык жестов не обеспечивает ожидавшегося лингвистического преимущества. У детей не обучавшихся языку глухонемых и не пользовавшихся им регулярно, языковые навыки были лучше.
В общем, кохлеарные имплантаты позволяют детям вернуть нормальную возможность понимать речь и язык сразу же после установки, но они не могут полностью преодолеть ущерб, нанесенный ранней слуховой депривацией. Поэтому разрыв между хронологическим возрастом и возрастом по языковому развитию, который постоянно увеличивается у неимплантированых детей, после кохлеарной имплантации остается постоянным.
