МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Советы по выбору кохлеарного импланта

В США в настоящее время устанавливают три типа устройств. Многие программы предлагают все три устройства. Каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, и выбор может быть сложным. На сегодняшний день, никакой разницы в их эффективности показано не было. Соответственно, окончательное решение принимается на основании предпочтений самого пациента.

а) Стратегия кодирования. Стратегия кодирования слуха определяет метод, по которому высота, громкость и длительность звука транслируется в серию электрических импульсов. В настоящее время существуют различные стратегии кодирования. Все три устройства, применяемые в США, поддерживают более чем одну стратегию кодирования. Стратегии подразделяют на два типа: симультанные и несимультанные.

1. Симультанные стратегии. Синхронные стратегии предполагают одновременную активацию более одного электрода.

Только современные бионические устройства могут проводить симультанную стимуляцию. Использование симультанной активации является предметом споров, и имеющиеся данные по результатам противоречивы. Тем не менее, многие специалисты по имплантатам и потенциальные реципиенты считают, что симультанная стимуляция может улучшить исходы по разборчивости речи и обеспечить более натуральное качество звука.

При одновременной активации двух электродов существует вероятность возникновения интерференции сигналов, феномен, известный как «взаимодействие каналов». Чем ниже интенсивность подаваемого сигнала, тем меньше вероятность, что он начнет взаимодействовать с сигналом от соседнего канала. Если электрод располагается близко к клеткам ганглия в модиолусе, для стимуляции клеток требуется меньше энергии. Поэтому симультанная стратегия имеет преимущество при обхватывающих модиолус электродах.

Кохлеарный имплант

2. Несимультанные стратегии. При стратегии непрерывного чередования стимуляции последовательно стимулируется каждый активный электрод (стратегия CIS- непрерывная чередующаяся стратегия быстрого кодирования). Каждый электрод стимулируется по очереди, один за другим. Ни один электрод не пропускается, и стимулируется в установленном порядке. Поскольку каждый электрод отвечает за определенную частоту в улитке, улитка получает полную информацию о частотных составляющих входящего сигнала, даже для частот, не представленных во входящем сигнале.

Очевидно, что скорость, с которой происходит эта последовательная стимуляция, влияет на разборчивость речи. Хотя обычно считается, «чем быстрее, тем лучше», не удалось однозначно продемонстрировать, что «очень быстрые» CIS стратегии обеспечивают лучшую разборчивость речи.

Все существующие в настоящее время устройства могут программироваться с помощью CIS стратегии. Тем не менее, скорость, с которой проводится стимуляция, различается.

Стратегии выделения компонентов, не подразумевают кодирование всей частотной информации о входящем сигнале; вместо этого они стремятся «выделить» частотную информацию, которая будет наиболее ценной для восприятия речи ЦНС. Когда эти предположительно наиболее информативные для восприятия речи признаки входящего сигнала выбраны процессором, они подаются на электроды. Электроды не активируются последовательно, поскольку должны активироваться только электроды, отвечающие за «выделенные» из входящего сигнала частоты.

Эти стратегии часто называют «блуждающими», поскольку они как бы блуждают по электродной решетке, активируя только необходимые для обеспечения значимой информацией электроды. К настоящему времени используются только стратегии поздней генерации признака. MED EL COMBI 40® (MED EL Co., Innsbruk, Austria) может быть запрограммирован с использованием стратегий выделения признаков «N» и «М», в то время как устройство Nucleus 24® (Cochlear Corporation, Melbourne, Australia) может быть запрограммировано с использованием спектрального пика (стратегия выделения спектральных максимумов— SPEAK) или расширенного комбинирующего устройства кодирования (АСЕ). По сути, АСЕ является быстрой формой SPEAK.

Программирующий аудиолог может регулировать число частот, выбираемых из подаваемого сигнала (называемого «maxima»), а также определить насколько часто выделенные компоненты подаются на электроды на этих частотах.

Хотя теоретически есть основания считать, что одна стратегия может быть лучше, чем другая, систематической разницы между наиболее продвинутыми стратегиями пока что показано не было.

б) Оформление. Другой важной для пациентов причиной выбора того или иного устройства, как оказалось, является оформление. Каждое устройство выглядит по-своему и одно из них может быть более приемлемым для конкретного пациента, чем другое. Поскольку убедительной разницы в эффективности устройств показано не было, использование эстетических критериев в выборе между устройствами не является нелогичным.

в) Электроды, обхватывающие модиолус. Распространено мнение, что чем ближе электрод к клеткам слухового нерва, тем эффективнее будет стимуляция. Ганглионарные клетки располагаются в середцевине улитки, в области, называемой модиолус (стержень улитки среднего уха). Поэтому стимулирующий электрод стараются разместить как можно ближе к модиолусу. Электроды, расположенные в непосредственной близости к модиолусу, называют электродами, обхватывающими модиолус. И Cochlear Corporation, и Advanced Bionics выпускают обхватывающие модиолус электродные решетки с самоскручивающимися электродами с «памятью». Электродная решетка комплектуется стилетом, который сохраняет решетку относительно прямой и достаточно жесткой, чтобы она могла быть легко введена.

После введения электрода стилет извлекают, и электродная решетка «возвращается» в свою изначальную скрученную форму. Скручивание заставляет решетку плотно обхватить модиолус. Как оказалось, обе решетки являются эффективными.

Обхватывающие модиолус электроды обеспечивают более низкие пороги комфортного восприятия. Поскольку взаимодействие между каналами является потенциально значимой проблемой в симультанных стратегиях, неудивительно, что с тех пор как Advanced Bionics начали использовать обхватывающие модиолус решетки, количество реципиентов кохлеарных имплантатов, предпочитающих симультанные стратегии, значительно увеличились. Поскольку число кохлеарных нейронов, которые необходимо стимулировать электродами обхватывающей модиолус решеткой значительно меньше, время работы от батареи будет больше.

Время работы от батареи служит важным фактором в усиливающемся соревновании между полностью имплантируемыми устройствами. Тем не менее, не было показано, что обхватывающие модиолус электроды обеспечивают лучшую разборчивость речи по сравнению с более латерально расположенными электродами.

г) Магнитно-резонансная томография при наличии кохлеарного импланта:
1. Хотя проблема проведения МРТ после имплантации не принципиальна для большинства пациентов, она крайне важна для определенных групп. Это касается больше всего пациентов с нарушениями ЦНС, которые традиционно наблюдаются при помощи МРТ. Магнитно-резонансная томография традиционно считалась противопоказанной для пациентов с кохлеарными имплантатами из-за возможного взаимодействия между двумя магнитами. Существует четыре возможных взаимодействия, которые могут возникнуть между имплантированным магнитом и мощным внешним магнитным полем: (1) перемещение стимулято-ра/ресивера или электродной решетки, (2) генерирование вредных или травмирующих слуховых стимулов, (3) нагрев, и (4) размагничивание. Эти взаимодействия были изучены и было достигнуто их частичное понимание.
2. Очевидно, что энергия обычно используемых магнитных полей (< 1,5 Тл) не может вызвать проблем из-за нагрева.
3. Пациенты с установленными кохлеарными имплантатами, которым проводилась МРТ, не отмечали травмирующих или неприятных слуховых ощущений.
4. Хотя существуют определенные подтверждения относительно перемещения в более сильном магнитном поле, но при меньшей индукции поля (< 1,5 Тл) это не является проблемой. Возможно, что и при большей индукции поля стимулятор/ресивер может исчерпать возможность перемещения при стабилизации устройства снаружи.
5. In vitro размагничивание происходит с потерей 10% энергии поля при каждом сканировании. Уровень размагничивания зависит от длительности сканирования устройства и силы магнитного поля.

Исследователи Венского университета обследовали 11 пациентов в 1 Тл магните. Каждого пациента обследовали за день до запланированного удаления имплантата. Восприятие звуков оценивалось до и после исследования, а все извлеченные устройства проверялись на функциональность. Ни у одного пациента не было зафиксированных перемещений электрода или обмотки ресивера, также не было зафиксированных температурных изменений. Ни один из испытуемых не сообщал о нежелательных стимулах. Исследователи пришли к выводу, что присутствие кохлеарного имплантата MED-EL не является противопоказанием к проведению МРТ.

Baumgartner et al. сообщили результаты сканирования 30 пациентов в поле 1 Тл без удаления магнита. Нежелательных явлений в имплантатах не выявлено.
Разными производителями предлагались разные решения.

Advanced Bionics® (Силмар, Калифорния) производит специальную версию имплантата без магнита. Его заранее заказывают с предоплатой. Наружное головное устройство передает сигнал к безмагнитному стимулятору/ресиверу через специальный ушной вкладыш. Для корректного функционирования, стимулятор/ресивер должен быть имплантирован ближе к ушной раковине, что требует особой осторожности во время операции. Weber et al. сообщили результаты 11 пациентов с безмагнитными устройствами — головные устройства были стабильными и работали удовлетворительно. Также сообщалось об успешном использовании такого устройства пациентом, имплантированным в Англии.

Cochlear Corporation (Мельбурн, Австралия) производит устройство Nucleus с удаляемым магнитом. Магнит может быть удален через разрез прямо над стимулятором/ресивером и затем установлен заново. Необходимый разрез является маленьким, и оказалось, что магнит может легко быть удален в амбулаторных условиях под местной анестезией.

Недавно представленные имплантаты MED-EL Pulsar имеют титаново-полимерный корпус, который позволяет извлекать магнит при необходимости МРТ исследования.

Электромагнитная интерференция между устройством MED-EL Combi 40+ и 1,5 Тл томографом была в допустимых пределах, за исключением скручивания, которое вызывает вопросы. Сканирование на 0,2 Тл было абсолютно безопасным, и устройства MED-EL получили разрешение FDA на использование в низко-энергетичных магнитных томографах. Тем не менее, вокруг устройства на 2-4 см во всех направлениях распространяется «зона исчезновения радиосигнала». Поэтому даже при возможности безопасного проведения, МРТ не даст информации о близких к имплантату областях основания черепа и головного мозга.

д) Специальные электродные решетки. В течение многих лет MED-EL выпускали специальные электродные решетки для особых клинических ситуаций. Существует «сжатая решетка» с тем же количеством электродов, но ужатых примерно до 60%. Сжатая решетка используется у пациентов с оссифицирующим лабиринтитом, когда только часть улиткового протока доступна для имплантации. Если выполнено «высверливание» то обычно удается установить всю сжатую решетку в доступный сегмент улитки. Сжатая решетка также может применяться при наличии общей полости улитки. Электродные решетки, располагаемые в одной общей полости, имеют тенденцию к сворачиванию, при этом решетка перехлестывается собственной дистальной частью и электроды перекрываются. При использовании сжатых решеток обеспечивается меньшее перекрывание электродов.

MED-EL предлагает специальную (под заказ) решетку, для общих полостей, в которой электроды размещаются в середине решетки. Для установки этой решетки требуется двойная кохлеостомия. Дистальный конец решетки выводится во второе кохлеостомическое отверстие, так что электроды располагаются вдоль медиальной стенки общей полости, где, как считают, и сохраняются нервные элементы.

Во втором варианте специальных электродных решеток электроды разделены приблизительно пополам и помещены в два разных провода. Такие «двойные решетки» разработаны для людей с оссифицирующим лабиринтитом. Выполняются отдельные кохлеостомии в нижнем и среднем завитке улитки, затем в каждую из них по отдельности вводятся электродные решетки. Такой подход позволяет установить гораздо больше электродов, чем можно было бы установить по методике, ограниченной высверливанием только области основного завитка, доступной через круглое окно. Подобные электроды выпускаются и MED-EL и Cochlear Corporation.

В прямой решетке Cochlear Corporation электроды расположены ближе друг к другу, чем даже в сжатом электроде MED-EL, но поскольку самих электродов больше, длина всей решетки тоже больше, чем сжатой решетки MED-EL. Прямая решетка является доступной альтернативой стандартной обхватывающей модиолус решетки Contour®.

Сравнение кохлеарных имплантов

- Также рекомендуем "Этапы и техника операции установки кохлеарного импланта"

Оглавление темы "Кохлеарная имплантация.":
  1. Плюсы и минусы гибридных электроакустических кохлеарных имплантов
  2. Советы по выбору кохлеарного импланта
  3. Этапы и техника операции установки кохлеарного импланта
  4. Послеоперационные ранние осложнения кохлеарной имплантации
  5. Послеоперационные поздние осложнения кохлеарной имплантации
  6. Результаты кохлеарной имплантации при дисплазии улитки
  7. Результаты кохлеарной имплантации при оссифицирующем лабиринтите
  8. Результаты кохлеарной имплантации при аплазии (гипоплазии) улиткового нерва
  9. Повторная операция ревизия после кохлеарной имплантации
  10. Ведение послеоперационного периода после кохлеарной имплантации
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.