МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Ведение послеоперационного периода после кохлеарной имплантации

а) Активация кохлеарного импланта. Спустя 2-4 недели после операции, после заживления раны кохлеарный имплантат активируют. Этот процесс часто называют «подключение». Первым решением, которое должно быть принято во время подключения, это определение режима стимуляции. Каждый «канал» требует пару из активного и заземляющего электрода.

Изначально считалось, что большую частотную специфичность, а значит и лучшую разборчивость речи должна обеспечивать узкополосная, высокоселективная стимуляция улитки. Считалось, что широкая полоса стимуляции должна приводить к активации большого числа нейронов и снижать частотную специфичность. Соответственно, каждый активный электрод образует во внутриулитковой электродной решетке пару с другим, исполняющим роль заземляющего. Активный электрод может образовывать пару с любым другим электродом на решетке: ближайшим или расположенным дальше.

Когда активный электрод заземлен другим интракохлеарным электродом, режим стимуляции называется «биполярным». Расстояние между активным и заземляющим электродом обозначается «биполярный-)-1», «биполярный+2», и т.д.

Хотя интуитивно представлялось, что узкочастотная стимуляция (т.е. биполярный режим) должна быть более эффективной, опыт не подтвердил это предположение. Большинство пациентов программируются в монополярном режиме. Каждый электрод в улитке заземляется электродом вне улитки, при этом возникает широкое распространение тока через улитку при каждой стимуляции. Монополярная стимуляция требует наличия доступного электрода вне улитки. Все существующие в настоящее время ресиверы имеют такие электроды. Заземляющий электрод может быть отдельным электродом, присоединенным отдельным проводом, или может быть смонтирован на обратной стороне стимулятора/ресивера, возможна и комбинация вариантов.

Первичное программирование устройства также требует определения порогов слышимости и комфортной громкости для каждого электрода. Это напряженный процесс, занимающий у взрослых пациентов несколько часов. Измерения порогов восприятия и комфортной громкости составляют электрический динамический диапазон, в который попадают все звуковые сигналы. Затем частотные каналы привязывают к каждой электродной паре при помощи программного обеспечения. У маленьких детей с прелингвальной глухотой это может быть очень сложной задачей и занять много дней. Недавние усовершенствования в области кохлеарной имплантации позволили разработать объективные методы определения порогов. Они включают в себя телеметрию нервного ответа (NRT), регистрацию стапедиального рефлекса и регистрацию ABR в ответ на электрическую стимуляцию.

Телеметрия нервного ответа (NRT) использует радиочастотную телеметрию для измерения потенциала действия слухового нерва. Она отличается от телеметрии ранних устройств (которая оценивала только внутреннюю электронику собственно имплантата), поскольку может объективно оценить физиологический ответ на активность устройства. Телеметрия нервного ответа может проводиться и интраоперационно в послеоперационном периоде. Для настройки речевого процессора может быть определена и использована интенсивность стимула, необходимая для появления потенциала действия в слуховом нерве.

Shallop et al. смогли подтвердить частичную связь между установками комфортного восприятия и порогами NRT у детей. При применении правильного поправочного коэффициента слуховые пороги уровня комфортного восприятия хорошо корреллируют с порогами NRT. Поправочный коэффициент, необходимый для программирования всех электродов на решетке, является неизменным, и поэтому может быть определен при программировании на основе порогов одного электрода. После того, как поправочный коэффициент будет точно определен, он может быть применен ко всем электродам на карте, сгенерированной NRT. При использовании NRT программирование устройств для маленьких детей может быть проведено гораздо точнее и быстрее.

ABR при электрической стимуляции могут быть использованы аналогично. В исследовании Brown средние пороги ABR предсказывали средние уровни комфортного восприятия, но при этом наблюдалась некоторая вариабельность между испытуемыми.

Третьим методом объективной оценки уровней комфортного восприятия является регистрация стапедиального рефлекса. Во время операции видна стременная мышца, которая сокращается в ответ на стимулы высокой интенсивности. Если вызывающие рефлекс стимулы являются электрическими, говорят о электрическом стапедиальном рефлексе. При оценке электрического стапедиального рефлекса во время опеарции для проверки имплантата, когда наблюдается сокращение стапедиальной мышцы, говорят о визуальном тесте электрического стапедиального рефлекса. Хотя представления о защитной функции стапедиального рефлекса вели к тому, что стапедиальный рефлекс более соответствует уровню болевого восприятия, но к настоящему времени показано, что в действительности рефлекс лучше коррелирует с уровнем комфортного восприятия звука.

Кохлеарный имплант

б) Стимуляция лицевого нерва после кохлеарной имплантации. Наиболее частой формой неслуховой стимуляции, связанной с кохлеарной имплантацией, является стимуляция лицевого нерва. Подергивания лицевой мускулатуры, вследствие активации электродов кохлеарного имплантата случаются нечасто. Bigelow et al. отметили это явление у 8% из 58 пациентов, перенесших имплантацию в Университете Пенсильвании. Kelsall et al. выявили 14 таких пациентов (7% от всех реципиентов имплантатов) в своем учреждении. Обе группы исследователей обнаружили, что наиболее часто причиной являются электроды базального завитка, возможно, из-за их близкого расположения к лабиринтной порции лицевого нерва.

Общая частота развития среди реципиентов имплантатов варьирует от 1 до 14,9%, в самых последних исследованиях предполагается частота, равная 7%. Стимуляция лицевого нерва чаще всего наблюдается при костных аномалиях улитки, особенно при кохлеарном отосклерозе. Врожденные аномалии улитки, оссифицирующий лабиринтит улитки и избыточный рост кости в улитке в ответ на установку электродов увеличивают риск стимуляции лицевого нерва.

Деминерализация ушной капсулы вследствие отосклероза приводит к особенно высокому риску стимуляции лицевого нерва, как докладывалось Rotterveel,— у 38% из 53 пациентов. Снижение минерализации ушной капсулы значительно снижает импеданс ушной капсулы при распространении электрического тока. Ramsden сообщил, что большинство случаев стимуляции лицевого нерва лечится перепрограммированием электродной решетки, чтобы «пропускать» причинный электрод с минимальной потерей или без потери производительности. Однако Smullen et al. обнаружили, что если хотя бы один электрод вызывает стимуляцию, то в среднем стимуляцию лицевого нерва производят 9,6 электродов. Соответственно для прекращения стимуляции лицевого нерва необходимо исключить из программы стимуляции десять или более электродов.

Стимуляция лицевого нерва не обязательно происходит сразу же после включения. В исследовании Smullen у 11% пациентов со стимуляцией лицевого нерва, она началась через более чем 12 месяцев после имплантации. Вдобавок, у некоторых пациентов возникает прогрессирующее увеличение числа электродов, вызывающих стимуляцию лицевого нерва.

Причинные электроды чаще всего расположены ближе всех к коленчатому ганглию, в электродной решетке Nucleus Corporation Freedom 22® это обычно 16-17 электроды. Эти электроды располагаются в верхней части базального завитка близко к спиральному ганглию.

Smullen et al. продемонстрировали, что пациенты с перимодиолярными электродами переносят большие уровни громкости, прежде чем у них начинает происходить стимуляция лицевого нерва, чем пациенты с прямыми (расположенными латерально) электродными решетками. Это дает основания предположить, что у пациентов с высоким риском стимуляции лицевого нерва должны применяться обхватывающие модиолус электроды.

Bigelow et al. сообщали о том, что дооперационная КТ может помочь выявить потенциальных реципиентов кохлеарных имплантатов с высоким риском стимуляции лицевого нерва. Gold et al. предполагали, что фторид натрия может уменьшить риск и встречаемость стимуляции лицевого нерва у пациентов с отосклерозом.

в) Послеоперационная реабилитация после кохлеарной имплантации. Послеоперационная реабилитация является важной частью кохлеарной имплантации. У детей, особенно рано оглохших, реабилитация является абсолютно критичной, и определяет разницу между успешным переходом к пользованию имплантатом и неудачей. Изложение этой темы в данной главе значительно сжато, поскольку она написана преимущественно для хирургов. Однако крайне важно, чтобы каждый хирург, занимающийся имплантацией, представлял, что для многих реципиентов имплантатов крайне необходима интенсивная реабилитация.

Реабилитация направлена на достижение адекватного использования информации от имплантата. Объем проводимой реабилитации отличается для каждого реципиента. Ясно, что постлингвально оглохший пациент с коротким периодом глухоты будет прогрессировать быстрее, чем прелингвально глухой взрослый. Большинство услуг по реабилитации оказываются специально обученными сурдологами. Следует понимать, что это специализированная область, и обычные сурдологи могут неадекватно расценивать нужды реципиентов кохлеарных имплантатов. Родители играют ключевую роль в реабилитации детей, и их участие в процессе реабилитации значительно ускоряет развитие экспрессивных и рецептивных языковых навыков.

- Вернуться в оглавление раздела "отоларингология"

Оглавление темы "Кохлеарная имплантация.":
  1. Плюсы и минусы гибридных электроакустических кохлеарных имплантов
  2. Советы по выбору кохлеарного импланта
  3. Этапы и техника операции установки кохлеарного импланта
  4. Послеоперационные ранние осложнения кохлеарной имплантации
  5. Послеоперационные поздние осложнения кохлеарной имплантации
  6. Результаты кохлеарной имплантации при дисплазии улитки
  7. Результаты кохлеарной имплантации при оссифицирующем лабиринтите
  8. Результаты кохлеарной имплантации при аплазии (гипоплазии) улиткового нерва
  9. Повторная операция ревизия после кохлеарной имплантации
  10. Ведение послеоперационного периода после кохлеарной имплантации
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: