Хирургическая анатомия лицевого нерва (7 пары ЧМН)
Нарушение функции лицевого нерва приводит к видимому обезображиванию и эмоциональному расстройству пациентов, страдающих от этой патологии. Лицевой парез и паралич поражают и произвольные, и непроизвольные движения, что является значительным ущербом при социальном взаимодействии в обществе. Как ни один другой черепно-мозговой нерв, лицевой нерв влияет и на невербальные выражения человеческих чувств, а они, как известно, являются важным компонентом ежедневного общения.
Лицевой паралич приводит к нарушению и обычной ежедневной деятельности, такой как принятие пищи и воды; еще важнее, что лицевой паралич может приводить к нарушению защитной функции глаз. До обсуждения диагностики и лечения повреждений лицевого нерва, каждый должен понимать анатомию, физиологию и функции нерва. Лечение поврежденной функции лицевого нерва индивидуализировано и может включать в себя наблюдение, консервативное медикаментозное лечение, хирургическое вмешательство, физиотерапию и психологическое консультирование. Все это будет обсуждаться в этой и последующих статьях на сайте.
Знание анатомии лицевого (седьмого черепно-мозгового) нерва является неотъемлемой частью диагностики и лечения при его дисфункции. Нерв содержит приблизительно от 7000 до 10000 нервных волокон. Лицевой нерв берет начало от лицевых двигательных ядер, которые лежат в латеральной части переднего моста и состоят из четырех групп клеток. Функция лицевого нерва высоко организована на уровне центральной нервной системы. Некоторые топографические уровни продолжаются по направлению нерва к периферии. Лицевой нерв делает петлю вокруг ядра шестого черепно-мозгового (отводящего) нерва. Вследствие этого патология ствола головного мозга, приводящая к поражению седьмого черепно-мозгового нерва, обычно вовлекает в патологический процесс и шестой черепно-мозговой нерв.
Лицевой нерв выходит из ствола головного мозга между варолиевым мостом и продолговатым мозгом каудальнее пятого черепно-мозгового (тройничного) нерва и приблизительно на 1,5 мм кпереди, медиальнее и кверху от восьмого черепно-мозгового (преддверно-улиткового) нерва. Диаметр лицевого нерва (1,8 мм) меньше диаметра преддверно-улиткового (3 мм). Затем лицевой нерв пересекает мостомозжечковый угол (ММУ) (расстояние от 15 до 17 мм) вместе с восьмым черепно-мозговым нервом и нервом Врисберга (промежуточный нерв).1' Промежуточный нерв несет не только секреторные волокна к слезной, подъязычной и подчелюстной железам, но также и афферентные волокна, отвечающие за вкусовую чувствительность передних двух третей языка и чувствительные волокна от задней стенки наружного слухового прохода (НСП).
Направление и взаимоотношение левого лицевого нерва от мостомозжечкового соединения до внутривисочного участка.
Лицевой нерв входит через отверстие внутреннего слухового канала (ВСК). Верхний и нижний преддверные (вестибулярные) нервы лежат непосредственно позади и книзу от лицевого нерва. Улитковый нерв лежит во ВСК каудальнее лицевого нерва. В области латерального окончания (дна) ВСК, волокна лицевого нерва соединяются с волокнами промежуточного нерва Длина сегмента лицевого нерва, пролегающего во ВСК составляет около 8-10 мм. Лицевой нерв входит в лабиринтный сегмент фаллопиевого канала через отверстие, диаметр которого составляет всего 0,68 мм. Лабиринтный сегмент (4 мм в длину) является первым сегментом костного фаллопиевого канала, его самой узкой и короткой частью.
Нерв проходит узкое входное отверстие канала, а в области дна ВСК он опоясан густой арахноидальной сетью. Эта сеть способствует появлению анатомически узкого места, которое может сдавливать нерв при состояниях, вызывающих отек нерва, таких как паралич Белла. Таким образом, входное отверстие и лабиринтный сегмент канала лицевого нерва играют центральную роль в патофизиологии лицевого паралича, что будет обсуждено далее в этой главе. Лабиринтный сегмент расположен позади улитки, кпереди и медиальнее ампулы верхнего полукружного канала и кнутри от преддверия. В целом, фаллопиев канал имеет длинный (около 30 мм), извитой путь в височной кости. Фаллопиев канал обеспечивает лицевой нерв костной оболочкой, самой протяженной среди всех черепно-мозговых нервов. Этот костный канал защищает нерв, хотя в тоже самое время делает его более уязвимым при некоторых заболеваниях и расстройствах.
В области узла коленца (УК) лицевой нерв делает резкий поворот кзади (на 75°) к первому (внутреннему) колену. УК содержит биполярные узловые клетки, их волокна несут чувствительную функцию промежуточного нерва. Большой поверхностный каменистый нерв (БПКН) берет начало от УК и выходит через отверстие фаллопиева канала на основание средней черепной ямки. БПКН несет секреторные волокна к слезной железе, направляющиеся через крылонебный узел; постганглионарные волокна иннервируют слезную железу.
От узла коленца (УК) кзади и книзу начинается барабанный (горизонтальный) сегмент лицевого нерва, длина которого составляет 11 мм, он является вторым сегментом фаллопиевого канала. Нерв направляется кзади, часть барабанного сегмента проходит над верхним краем овального окна. Затем нерв делает второй поворот (второе или наружное колено). В этом месте нерв отдает веточку к стременной мышце. Затем лицевой нерв направляется вертикально в полость сосцевидного отростка (вертикальный/сосцевидный сегмент), длина которого равна 13 мм. Приблизительно посередине сосцевидного сегмента лицевой нерв отдает веточку барабанной струны.
Важно помнить, что места отхождения веточек нерва к стременной мышце или барабанной струны могут быть довольно различными — в любом месте от второго колена до шилососцевидного отверстия. Преганглионарные, парасимпатические волокна барабанной струны направляются к поднижнечелюстному узлу; постганглионарные волокна иннервируют подчелюстную и подъязычную железы. Лицевой нерв покидает височную кость и фаллопиев канал через шилососцевидное отверстие, пролегая между верхушкой сосцевидного отростка и шиловидным отростком. Как только нерв подходит к шилососцевидному отверстию, его окружает фиброзное сухожилие двубрюшной мышцы, которое становится дополнительной оболочкой нерва, плотно срощенной с окружающими тканями.
Внутривисочный сегмент лицевого нерва.
При хирургическом выделении нерва во избежание повреждения требуется рассекать окружающие мышцы. Проходя сквозь толщу околоушной железы и разветвляясь на конечные ветви — височно-лицевые и шейно-лицевые, нерв образует на лице так называемую большую гусиную лапку.
Основными периферическими веточками, происходящими от ствола, являются височная, скуловая, щечная, нижнечелюстная и шейная.
По ходу лицевого нерва часто встречаются и несущественные отклонения, и более важные аномалии, предрасполагающие к непреднамеренным интраоперационным повреждениям. Одной из самых частых аномалий является дигесценция фаллопиевого канала, обнаруживаемая в височной кости более чем в 50% случаев. Наиболее частой локализацией дигесценции является горизонтальный сегмент (91%). Не покрытый костью нерв может образовывать грыжевидное выпячивание и прикрывать стремя. В течение эмбрионального развития, фаллопиев канал закладывается из первичного ушного пузырька и хряща Рейхерта (вторая жаберная дуга). Несмотря на то, что оссификация фаллопиевого канала начинается еще во время внутриутробного развития и заканчивается к концу первого года жизни ребенка, незавершенная оссификация канала встречается часто и приводит к тому, что нерв на отдельных участках обнажен и не покрыт костью (дигесценция).
Более серьезные отклонения различных сегментов внутричерепной части лицевого нерва встречаются при врожденных пороках развития среднего и наружного уха. Кроме того, были описаны случаи дупликатуры лицевого нерва (разветвление на две, три ветви), сосцевидного и других сегментов нерва при отсутствии других врожденных пороков развития. Обсуждение специфических пороков развития лицевого нерва и связанных с этим рисков выходит за рамки данной главы.
Лицевой карман (стрелка) лежит между лицевым нервом и хордой барабанного нерва.
Наковальне-стременной сустав виден только справа от маркера.
а) Гистология лицевого нерва. Каждое нервное волокно состоит из нейрона и аксона, оно окружено изоляционным слоем миелина, секретируемого шванновскими клетками. Каждое нервное волокно окружено множеством шванновских клеток, которые помимо всего прочего поставляют питательные вещества. Аксон полностью зависит от запаса питательных веществ родительского нейрона, которые поступают через аксоплазматический ток, распространяющийся по аксону со скоростью 1 мм в сутки. Каждое нервное волокно окружено слоем соединительной ткани, так называемым эндоневрием, формирующим волокно. Несколько нервных волокон покрывает слой соединительной ткани, ограничивая их в пучок (периневрий).
Несколько пучков нервных волокон, также окруженные слоем соединительной ткани (эпиневрий), образуют оболочку нерва. Эти три соединительнотканных слоя являются единым анатомическим и функциональным комплексом. Они выполняют важные функции: сопротивление растяжению, поддержание эластической прочности и внутриневрального давления, обеспечение изоляцией и кровообращением, минимизация функциональных нарушений даже в случаях постепенно деформирующих состояний (например, вестибулярные шванномы или холестеатомы). К сожалению, полостные и внутриканальцевые сегменты нерва лишены эпиневрия, и поэтому особенно уязвимы при манипуляциях в этих областях.
б) Кровоснабжение лицевого нерва. Основное кровоснабжение лицевого нерва обеспечивается тремя источниками:
(1) лабиринтная артерия, ветвь передней нижней мозжечковой артерии (ПНМА) (ПНМА может лежать спереди от VII и VIII черепно-мозговых нервов или между ними во ВСК или ММУ;
(2) верхняя каменистая артерия, ветвь средней мозжечковой артерии; и
(3) шилососцевидная артерия, ветвь задней ушной артерии.
Эти три ветви имеют множество анастомозов и основывают наружную кровеносную систему, идущую в эпиневрий. В фаллопиевом канале вены сопровождают артерии.
Интраневральное сосудистое сплетение (внутренняя система) происходит от наружной системы. Эти сплетения могут поддерживать нерв, когда он иммобилизован из фаллопиевого канала, даже в тех случаях, когда наружная система нарушена.
Лимфатические сосуды залегают в эпиневральном слое.
Учебное видео анатомии лицевого нерва и проекции его ветвей
При проблемах с просмотром скачайте видео со страницы Здесь
