Послеоперационные ранние осложнения кохлеарной имплантации
Интраоперационного повреждения лицевого нерва одинаково боятся и пациенты, и хирурги. К счастью, это осложнение встречается редко. Частота временной послеоперационной слабости лицевой мускулатуры неизвестна, но судя по всему, даже временный парез встречается нечасто.
Хотя отдельные клинические наблюдения говорят о том, что может возникнуть постоянный паралич лицевого нерва, частота встречаемости его менее 1%. Особая осторожность должна соблюдаться при имплантации у пациентов с дисплазией полукружных каналов, поскольку у них более вероятны аномалии лицевого нерва. Некоторые хирурги, обычно не использующие мониторинг лицевого нерва, применяют его при аномалии улитки.
Послеоперационные нарушения вкусовых ощущений очень часто возникают после операции кохлеарной имплантации. Барабанная струна часто случайно пересекается и повреждается, поскольку для обеспечения хорошего обзора ниши круглого окна необходимо достаточно широкое раскрытие лицевого кармана.
Нарушение вкусовой чувствительности является преходящим, и реципиенты имплантатов редко жалуются на это к шестому месяцу после операции. Избежать травмирования барабанной струны особенно важно при двусторонней имплантации.
Частота послеоперационных кровотечений и образования гематомы после кохлеарной имплантации очень низка, но они иногда случаются. Гематома более 5-10 мл требует эвакуации для предотвращения организации и фиброзирования, либо инфицирования. По возможности гематома должна дренироваться раскрытием нижнего утла раны. Если это невозможно, она должна быть аккуратно аспирирована.
Необходимо следить, чтобы игла никоим образом не повредила кохлеарный имплантат. Иногда требуются повторные аспирации гематомы.
а) Инфекционные осложнения кохлеарной имплантации. Послеоперационное нагноение раны вполне обычно, с ним справляются аккуратным открытием раны в области нагноения и назначением подходящего антибиотика. Изначально должны применяться антибиотики широкого спектра действия. У взрослых препаратами выбора являются хинолоны.
У детей хорошим вариантом являются цефалоспорины второго и третьего поколения. Затем, при необходимости, антибиотик может быть заменен соответственно результатам посева на флору и чувствительность к антибиотикам. Почти все периоперационные раневые инфекции отвечают на адекватную антибиотикотерапию. Удалять устройство из-за нагноения раны приходится крайне редко. В случае персистенции инфекции в ране вероятно наличие биопленки.
б) Расхождение краев раны. Расхождение краев раны случается, и более вероятно у активных детей, чем у взрослых. Если область расхождения мала, рана может быть оставлена для заживления вторичным натяжением, либо ребенка можно взять в операционную для вторичного закрытия раны. Кроме того, простое послеоперационное расхождение краев раны редко приводит к обнажению устройства или требует его извлечения.
Некроз лоскута, напротив, является наиболее серьезным осложнением и часто требует извлечения устройства. Некроз лоскута может быть вызван агрессивным истончением, неудачным формированием лоскута без учета предыдущих разрезов, или присоединением инфекции. Некроз лоскута, как минимум, требует повторного укрывания устройства. В зависимости от обстоятельств, для этой цели могут использоваться височно-теменные лоскуты или различные ротационные лоскуты.
в) Ранняя неисправность кохлеарного импланта. Отказ устройства может случиться сразу же, прямо «из коробки». Если не проводится интраоперационная телеметрия, эти поломки остаются нераспознанными до начала программирования.
Неисправности «из коробки» могут быть результатом фабричного дефекта или следствием повреждения во время хирургического вмешательства. Перегиб, разрыв или обнажение электродов могут привести к отказу всей электродной решетки или оставить работающими только один или несколько из них. Чтобы избежать этих поломок, необходимо обращаться с кохлеарными имплантатами аккуратно. Следует помнить, что нужно убирать монополярный каутер до помещения имплантата в операционное поле.
Если оперирующий хирург, по любым причинам, считает, что имплантат не будет работать идеально, этот имплантат должен быть возвращен производителю, а использовать следует запасное устройство.
Если электродная решетка располагается не в улитке, при проверке по телеметрии, устройство может казаться работающим правильно (хотя и с подозрительно высоким импедансом), но конечно, оно не сможет быть запрограммировано, поскольку электроды располагаются далеко от слухового нерва. Одним из преимуществ NRT является то, что она может помочь оценить физиологическую эффективность, а значит и уточнить местоположение.
Имплантация вне улитки может случаться, если клетки гипотимпанума ошибочно будут приняты за барабанную лестницу. Эту ошибку допустить легче, чем кажется. Для предотвращения нужно обеспечивать необходимый обзор ниши круглого окна и его мембраны перед вскрытием барабанной лестницы. Если хирург не уверен в том, что электрод установлен в улитку, необходимо выполнить интраоперационную рентгенографию.
Электрод может оказаться вне улитки, если он сместится после изначально правильной установки. Каждый хирург проводящий имплантацию отмечает, что электродные провода «пружинят». В зависимости от позиции проксимальной части электродов в полости сосцевидного отростка, решетка может «пружинить» обратно из улитки после попытки введения. Если проксимальная часть электрода не была правильно установлена в мастоидальную полость, то эта тяга может привести к полному выходу электрода из барабанной лестницы.
Впрочем, более частой причиной смещения электрода является смещение после процедуры «высверливания» (см. далее). Если электрод надежно не закреплен, он всегда имеет тенденцию к смещению; методы предотвращения описаны ниже.
Если хирург, проводящий имплантацию, имеет основания считать, что электрод находится в неправильной позиции, перед завершением операции должен быть выполнен боковой снимок черепа для уточнения позиции электрода.
д) Истечение цереброспинальной жидкости после кохлеарной имплантации. Истечение ЦСЖ может случиться в результате пенетрации твердой мозговой оболочки при установке стимулятора/ре-сивера. Чаще всего это бывает у маленьких детей, у которых очень тонкие кости черепа. При сверлении отверстий для проведения швов это происходит чаще, чем во время других этапов операции.
Цереброспинальные фистулы могут встречаться при вскрытии барабанной лестницы для установки электродов. Они чаще имеют место при наличии дефектов модиолуса. Дефекты модиолуса являются одними из наиболее распространенных форм аномалий улитки, встречающихся в популяции реципиентов кохлеарных имплантатов. При наличии тяжелых дисплазий улитки, таких как общая полость улитки, цереброспинальные фистулы являются скорее правилом, чем исключением.
Как правило, истечение ЦСЖ удается остановить тампонадой общей полости или преддверия мышцей. Этап высверливания при тяжелом лабиринтите также часто приводит к истечению ЦСЖ. В твердой кости полностью оссифицированной капсулы лабиринта остается мало ориентиров, и хирург при попытке создания желоба в месте барабанной лестницы может непреднамеренно уклониться в среднюю черепную ямку, заднюю черепную ямку или во внутренний слуховой проход.
Если окклюзия преддверия или общей полости не останавливает истечение ЦСЖ, ухо должно быть закрыто с пломбировкой евстахиевой трубы, заполнением среднего уха и сосцевидного отростка жиром и ушиванием наглухо наружного слухового прохода.
Случается, оперирующий хирург считает, что остановил истечение ЦСЖ, но в послеоперационном периоде обнаруживает ушную или назальную ликворею. Часто люмбальный дренаж может снизить давление ликвора и помочь заживлению без реоперации, но иногда она все же требуется.
е) Нарушения равновесия. Частота головокружений и нарушений равновесия в послеоперационном периоде удивительно мала. Всего менее 10% пациентов испытывают значительное головокружение. Есть основания считать, что частота послеоперационного головокружения варьирует в зависимости от того, на каком протяжении имплантат занимает барабанную лестницу. Если реципиенты испытывают значительное головокружение, оно обычно проходит через несколько недель.
У нескольких пожилых пациентов отмечалась послеоперационная атаксия, которая прошла только через несколько месяцев. Papsin et al., используя тест на равновесие (Bruininks-Oseretsky), определили, что дети с установленными кохлеарными имплантатами незначительно уступают остальным детям. При этом интересно, что они лучше справлялись с тестом с включенными имплантатами, чем с выключенными.
Buchman et al. показали, что у реципиентов односторонних имплантатов улучшились объективные показатели равновесия, по данным компьютерной постурографии на динамической платформе, хотя тест VOR показывал ухудшение
ж) Менингит после кохлеарной имплантации. Послеоперационный менингит после кохлеарных имплантаций развивается несколько чаще, чем после других отиатрических вмешательств. Группой риска являются пациенты с периоперационным истечением СМЖ или врожденными мальформациями внутреннего уха. При подозрении на менингит выполняют люмбальную пункцию, после выполнения КТ для исключения риска образования грыжи.
От антибиотикотерапии воздерживаются до взятия посева культур микроорганизмов. Как только диагноз подтвержден люмбальной пункцией, может быть начата терапия антибиотиками широкого спектра.
