Результаты кохлеарной имплантации при оссифицирующем лабиринтите
Около 5% детей, перенесших бактериальный менингит, страдают от глубокой потери слуха. Почти у 80% этих детей развивается определенный уровень оссификации. Как оказалось, инфекция попадает из субарахноидального пространства в лабиринт через водопровод улитки. Соответственно, оссификация лабиринта происходит быстрее и выраженее, в месте впадения водопровода улитки в лабиринт: в базальном окончании барабанной лестницы, рядом с круглым окном.
Различают три стадии оссифицирующего лабиринтита: острая, фиброзная и костная. Процесс оссификации начинается уже через три недели после развития менингита, и может продолжаться до девяти месяцев. К счастью, даже при выраженной оссификации слуховой нерв остается интактным. Число клеток спирального ганглия, как было показано Nadol, уменьшается по мере увеличения оссификации и длительности глухоты.
Дети, потерявшие слух в результате менингита, должны тщательно наблюдаться на предмет развития оссификации. КТ может не выявить ее до начала фиброзирования. МРТ является более чувствительным методом, т. к. может выявить отсутствие жидкости в закупоренном улитковом протоке, а не опирается на образование новой костной ткани.
Существует несколько способов лечения при обструкции улитки фиброзной тканью или формирующейся костной тканью. Если оссификация захватывает только базальный завиток улитки рядом с круглым окном, продолжение сверления после обычной кохлеостомии позволит пенетри-ровать область оссификации и вскрыть барабанную лестницу. В этих случаях электродная решетка вводится по стандартной методике.
Самым ранним методом воздействия при более выраженной оссификации было продолжение высверливания в направлении базального завитка как можно дальше, обычно на расстояние 6-8 мм. Затем хирургу приходилось вводить столько электродной решетки, сколько было возможно в этот короткий высверленный сегмент нижнего базального завитка. Обычно удавалось ввести самое большое от четырех до восьми электродов.
Если выявляется относительно выраженная оссификация базального завитка барабанной лестницы, следует отдать предпочтение введению электродов через лестницу преддверия. Хотя она несколько меньше, чем барабанная лестница, общая площадь поперечного сечения лестницы преддверия и средней лестницы почти такая же, как и у барабанной лестницы.
Коронарный срез через улитку.
Стрелки указывают на затенение просвета перепончатого лабиринта улитки,
что свидетельствует о ранней оссификации.
Соответственно, имеется достаточно места для установки электродной решетки, если пожертвовать рейснеровой мембраной. Для доступа к лестнице преддверия кохлеостомия должна быть расширена кзади и кверху, до уровня нижнего края овального окна. Если и лестница преддверия тоже подверглась оссификации, то следует применять классическую технику «высверливания».
Классическая техника высверливания впервые была описана Balkany et al., и позволяла установить гораздо больше электродов в оссифицированную улитку. Удаляется задняя стенка наружного слухового прохода, мягкие ткани наружного слухового прохода иссекаются, и ухо закрывают. Затем всея боковая стенка базального завитка улитки систематически удаляется, создавая проход на месте базального завитка улитки. Необходимо проявлять осторожность, чтобы избежать сонной артерии кпереди и дна средней черепной ямки кверху. Этим способом может быть вскрыто 300-360° базального завитка улитки.
Эти ранние операции высверливания оканчивались неудачно в 50%, поскольку электродная решетка «выпадала» из улитки сразу же после операции. Balkany et al. недавно описали три модификации этой техники высверливания, две из которых разработаны для предотвращения смещения электродной решетки. Операция начинается с идентификации круглого окна, и обычного сверления кпереди в базальный завиток. Сверление продолжают приблизительно на 6-8 мм прямо в базальный завиток. Затем выкраивают, надсекают и поднимают тимпаномеатальный лоскут, и входят в полость среднего уха через наружный слуховой проход. Тимпаномеатальный лоскут должен иметь основание вверху. Наковальню удаляют, барабанную перепонку отделяют от молоточка.
После опознавания ориентиров среднего уха, входят в предварительно высверленный туннель в улитке, приблизительно в 4 мм кпереди от ниши круглого окна. При этом остается «мостик» из интактной кости, который будет помогать фиксировать электродную решетку. Туннель продолжают кпереди и кверху к восходящей части базального завитка, до уровня полуканала мышцы, напрягающей барабанную перепонку. Затем его ведут кзади до уровня овального окна, и книзу для завершения вскрытия базального завитка. Необходима особая осторожность, чтобы избежать травмирования сонной артерии впереди и лицевого нерва сзади. Электродная решетка вводится через обычную кохлеостому, а ее конец проводится в открытый базальный завиток.
Оставшийся интактным костный «мостик» помогает предотвратить миграцию электродов. Для заклинивания электродной решетки в туннеле используют кусочки наковальни. Улитка вокруг электродной решетки тампонируется жиром.
Последним решением при оссификации улитки является использование расщепленных или двойных электродных решеток. Для размещения двойной решетки, выполняется обычная кохлеостомия кпереди от мембраны круглого окна. Ее расширяют кпереди и кверху прямо в оссифицированный базальный завиток на приблизительно 8 мм. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не повредить внутреннюю сонную артерию. Удаляется наковальня с ее упором (костной подушкой кзади от короткого отростка наковальни).
Ножки стремени аккуратно пересекают и удаляют так, чтобы не вырвать подножную пластинку стремени. Затем выполняется вторая кохлеостомия выше овального окна, сразу же под улитковидным отростком. Она высверливается на глубину 7 мм параллельно тимпанальной порции лицевого нерва. Затем по отдельности вводят две электродные решетки через кохлеостомические отверстия. Последние затем пломбируют мягкими тканями.
