Этапы и техника операции установки кохлеарного импланта
а) Предоперационная оценка. Около половины кохлеарных имплантаций у детей в США проводится амбулаторно, другая половина — стационарно. Liu et al. показали, что амбулаторная кохлеарная имплантация является безопасной. Однако готовность родителей к ней не повсеместна. Такая операция возможна, но не всегда желательна. Послеоперационное наблюдение показало, что в день операции и в дальнейшем мало родителей и реципиентов остаются довольны амбулаторным режимом.
б) Антибиотикопрофилактика. Поскольку исследования под двойным слепым контролем для подтверждения эффективности предоперационного назначения антибиотиков не проводились, они назначаются почти всеми хирургами. Внутривенное введение антибиотика должно проводиться как минимум за 20 минут до кожного разреза. Введение антибиотиков продолжается в первые 24 часа после операции с последующей отменой.
в) Разрез и кожный лоскут. Выполняют различные разрезы. Первоначально для кохлеарной имплантации почти всегда выполнялся обычный С-образный разрез, применяемый для обычной мастоидэктомии, но удлиненный, так чтобы линия разреза не пересекалась с имплантированным стимулятором/ресивером. Распространено мнение, что разрез не должен пересекать границы устройства. Если разрез должен пересечь стимулятор/ресивер, то он должен пересекаться под прямыми углами с гранями устройства, а не быть параллельным с ними. Хотя это предостережение часто приводится в руководствах по хирургической технике, на практике оно часто нарушается.
В середине 1990-х годов возросла популярность перевернутого U-образного разреза. Он имеет несколько преимуществ. Теоретически, большая часть кровоснабжения кожи заушной области осуществляется снизу вверх, и поэтому кровоснабжение перевернутого U-образного лоскута лучше. Сложно вписать разрез от предшествовавшей мастоидэктомии в заушный С-образный лоскут без формирования потенциально аваскулярных участков между двумя разрезами. Известно несколько случаев некроза лоскута, когда расширенный С-образный разрез выполнялся кзади от уже имевшегося разреза ранее проведенной мастоидэктомии.
Гораздо проще вписать разрез от предшествовавшей мастоидэктомии в перевернутую «U»; разрез после мастоидэктомии просто становится передней границей перевернутого U-образного лоскута.
По мере накопления опыта имплантации перестали выполнять задний край перевернутого U-образного разреза, и чаще всего разрез стал выглядеть как перевернутая «L» или перевернутая «J». За последнее десятилетие разрезы стали более короткими и косметически более приемлемыми. Многие хирурги, проводящие имплантации, уменьшили заушный разрез до 3-4 см кзади от переходной складки.
После разреза выполняется поднятие лоскута. Лоскут может подниматься одним слоем или двумя слоями. Если поднимают два слоя по отдельности, поверхностный лоскут должен подниматься первым, а глубокие ткани, включая надкостницу сосцевидного отростка, височную фасцию и височную мышцу, должны оставаться нетронутыми. Надкостница сосцевидного отростка должна быть поднята в виде лоскута Palva с передним основанием, который затем может быть пришит в первоначальном положении для защиты электродной решетки в сосцевидном отростке. Лоскут Palva формируется путем подъема глубоких тканей над кортикальной костью сосцевидного отростка, сохраняя их связь с кожей задней стенки наружного слухового прохода.
Лоскут Palva должен быть как можно большего размера, с расчетом на то, что он закроет точку выхода электродов устройств Nucleus и Advanced Bionics.
Отдельного рассмотрения требует толщина кожи. Наружное устройство сложно подключить к стимулятору/ресиверу, если толщина кожи над ним более 6,0 мм. Впрочем, истончение должно проводиться с осторожностью. Чрезмерное истончение может привести к некрозу и обнажению устройства. Если у хирурга возникает выбор сделать лоскут слишком тонким или слишком толстым, следует оставить лоскут немного толще.
Лоскут можно истончить отдельно, второй операцией, если потребуется. Это гораздо проще, чем пытаться закрыть обнаженное устройство.
После выбора места используется хирургический бор для создания дефекта кости, полностью соответствующего форме устройства.
Череп маленьких детей, особенно в возрасте от одного года до двух лет, может быть всего 2-3 мм толщиной. У этих детей имплантат лежит на обнаженной твердой мозговой оболочке. Некоторые хирурги стараются оставлять островок кости в центре области обнаженной твердой мозговой оболочки, в то время как другие спокойно удаляют всю кость с твердой мозговой оболочки.
Канал в кости должен быть сформирован таким образом, чтобы провод с электродами мог свободно проходить от стимулятора/ресивера в полость сосцевидного отростка. Не должно быть острых граней или натяжения в месте выхода провода из стимулятора/ресивера.
В последнее время появилась тенденция опускать формирование лунки. Некоторые хирурги считают высверливание лунки и отверстий крепления самой опасной частью операции: может возникнуть ликворея или эпидуральная гематома. Более того, выигрыш, в принципе, только косметический. Если формирование лунки опущено, нужна тугая тампонада надкостницей для предотвращения подвижности, а для предотвращения смещения вперед следует сформировать костный гребешок или крепление кпереди от устройства.
д) Мастоидэктомия. Когда место размещения стимулятроа/ресивера готово, приступают к мастоидэктомии. Мастоидальная полость не должна быть в форме блюдца. Края должны быть как можно более острыми. Эти края помогут удерживать провода электродов в пределах мастоидальной полости. После выполнения мастоидэктомии идентифицируется лицевой карман, затем он широко раскрывается. Самая нижняя часть лицевого кармана крайне важна для визуализации ниши круглого окна. Почти вся кость медиальнее лицевого нерва должна быть удалена. Если эта кость будет оставлена, то обзор ниши круглого окна будет затруднен, при этом даже невозможно будет увидеть переднюю границу ниши круглого окна.
Почти при всех аномалиях лицевого нерва происходит смещение кпереди и медиально. При этом он проходит сразу кзади от овального окна, поворачивает напрямую к гипотимпануму, и проходит ниже или прямо через область круглого окна. Соответственно, если лицевой нерв отсутствует на своем обычном месте, он не образует заднюю границу лицевого кармана. Если после открытия лицевого кармана он кажется необычно большим, следует подозревать аномалию лицевого нерва. Карман будет большим, потому что его обычная задне-медиальная стенка—лицевой нерв — отсутствует в обычном месте, а располагается медиальнее и несколько кпереди.
е) Кохлеостомия. После широкого раскрытия лицевого кармана может быть отчетливо видна ниша круглого окна. Зачастую бывает полезно удалить передний край ниши круглого окна так, чтобы был виден передний край самой мембраны круглого окна. Более опытные хирурги сейчас выполняют кохлеостомию книзу от нижнего края мембраны круглого окна, для того чтобы обойти «изгиб» улитки. Это обеспечивает более прямое введение электродной решетки в барабанную лестницу. Хотя от введения решетки через круглое окно отказались в первые годы кохлеарной имплантации, в последнее время оно вновь становится популярным.
«Чистая» установка через круглое окно позволяет избежать травмы и костной пыли, которые бывают при обычной кохлеостомии через промонторий, что предпочтительно, если целью является сохранение слуха. Установка через круглое окно гарантирует попадание в барабанную лестницу.
Размер кохлеостомы различается у разных устройств. Первые поколения устройств Advanced Bionics требовали диаметр кохлеостомы 2 мм и более. Для большинства используемых в настоящее время устройств необходима кохлеостома диаметром 0,8-1,2 мм.
ж) Введение электродной решетки. Когда рабочее устройство помещают в операционное поле, не должна использоваться монополярная каутеризация. Ее использование рядом с устройством может привести к повреждению и отключениию. Биполярная каутеризация может проводиться безопасно.
Существуют различные мнения относительно того, что выполнять вначале: введение электродной решетки или фиксацию стимулятора/ресивера. Многие очень опытные хирурги считают, что манипулировать с решеткой легче, а шанс на атравматичное и полное введение выше, если стимулятор/ресивер еще не установлен в череп и может свободно перемещаться во время введения электрода в барабанную лестницу. Другие хирурги находят более легким вводить электродную решетку, когда стимулятор/ресивер зафиксирован в костной лунке.
Электродная решетка должна устанавливаться максимально атравматично, без усилий. Кончик электродной решетки должен быть направлен книзу, тогда он будет легко скользить по латеральной (противоположной модиолусу) стенке барабанной лестницы. Каждый производитель выпускает свой набор инструментов для введения электрода, и инструкции по правильной установке отличаются для разных устройств. Вдобавок, инструкции периодически меняются, поэтому их нужно просматривать перед началом операции по установке того или иного устройства.
Некоторые хирурги предпочитают вводить смазку в барабанную лестницу перед введением электродной решетки. Чаще всего в качестве смазки используется смесь глицерина и воды один к одному, и вязкоэластичный материал, такой как Healon® или Provisc®. Смазки обеспечивают более легкое введение электрода в улитку. Смазки также приводят к тому, что костная пыль и другие остатки тканей «всплывают» из барабанной лестницы до введения электрода, что возможно уменьшает послеоперационный остеогенез.
Неполное введение сейчас редкость, исключая случаи аномалий строения улитки и оссификации лабиринта.
Когда электродная решетка установлена достаточно хорошо, кохлеостому закрывают небольшим фрагментом мягкой ткани.
з) Фиксация кохлеарного импланта. Если стимулятор/ресивер еще не фиксирован к основанию черепа, должна быть выполнена его фиксация. Традиционным способом закрепления стимулятора/ресивера являются швы. Высверливаются отверстия над и под ложем устройства, через эти отверстия проводятся швы над имплантатом. Высверливание отверстий должно выполняться очень аккуратно. Очень легко, особенно у маленьких детей, пенетрировать твердую мозговую оболочку острым бором и вызвать ликворею. Еще больше опасений вызывает возможность травмировать субдуральную вену, что приведет к внутричерепной гематоме после операции. Число, вид и положение швов значительно различается. Чаще всего накладывается один шов поперек устройства.
В качестве альтернативы на стимулятор/ресивер может накладываться полоска материала для того, чтобы он плотно удерживался. Пластинку удерживают минипластинки или шурупы. Используются нерассасывающиеся материалы, такие как Gortex®, и рассасывающиеся, такие как AlloDerm®. Некоторые хирурги, проводящие имплантации, предпочитают эту методику, поскольку она обеспечивает надежную фиксацию и быстра в исполнении. Однако используемые материалы являются дорогостоящими, кроме того, они значительно добавляют объем инородных материалов. Европейские хирурги долго использовали клеи и цементы для фиксации и стимулятора/ресивера и электродной решетки. Некоторые хирурги больше не используют ни один из типов фиксации. Они полагаются на тугую поднадкостничную тампонаду, которая иммобилизирует и препятствует смещению стимулятора/ресивера. Некоторые хирурги в США вообще не фиксируют электродные провода.
Некоторые имплантируемые системы имеют второй отдельный провод, выходящий из стимулятора/ресивера, который служит отдельным заземляющим электродом. Этот заземляющий электрод должен быть размещен под височной мышцей, прямо на чешуйчатой части височной кости. При размещении в толще мышцы повторные сокращения приведут к поломке заземляющего электрода.
г) Формирование лунки для кохлеарного импланта. Для установки стимулятора/ресивера, особенно с керамическим корпусом (Med-El и Advanced Bionics) должна быть выбрана площадка черепа настолько возможно плоская. У маленьких детей для этого приходится выбирать место в области чешуи височной кости, несколько выше, чем у взрослых, у которых нужные плоские участки часто можно найти на затылочной части основания черепа. Если будет использоваться процессор на уровне уха, то сти-мулятор/ресивер должен устанавливаться на 2,5 см кзади от задней стенки наружного слухового прохода, чтобы не помешать установке процессора.
и) Закрытие раны после кохлеарной имплантации. Закрытие раны осуществляется послойно. Трехслойное закрытие начинается с наложения отдельных узловых швов на глубокий слой и возвращения лоскута Palva в анатомическое положение над мастоидальной полостью. По возможности, лоскут Palva должен покрывать отхождение проводов электродов из стимулятора/ресивера. Затем используют узловые швы в обратном направлении для сближения подкожного слоя в кожном разрезе. Для закрытия последнего слоя используют шовные скобки, быстро-рассасывающиеся швы, нерассасывающиеся швы либо адгезивные материалы.
Показаны три типа разреза при кохлеарной имплантации:
С-образный, перевернутая «U» и «хоккейная клюшка».
к) Доступ через среднюю черепную ямку. Colletti et al. предложили доступ через среднюю черепную ямку в качестве альтернативы традиционному трансмастоидальному доступу. Авторы выполнили имплантацию доступом через среднюю черепную ямку 11 постлингвально оглохшим взрослым. Они считают, что благодаря вскрытию базального завитка улитки в самой верхней точке и использованию двухэлектродной решетки удалось разместить электроды и антеградно к верхушке пирамиды и ретроградно к круглому окну. Они утверждают, что таким образом добились более глубокого проникновения с лучшим покрытием длины улиткового протока.
Вдобавок к возможности стимулировать большие области улитки, Colletti et al. отметили, что эта техника позволяет избежать оссифицированного базального завитка улитки, который является наиболее частым местом оссификации. Хотя при операциях через среднюю черепную ямку и удается полностью обойти изолированную оссификацию базального завитка рядом с круглым окном, неясно, как быть с распространенной оссификацией при этом доступе. Более того, глубокое введение не обязательно лучше. Клетки спирального ганглия, которые снабжают самые апикальные отделы улитки, могут залегать ближе к среднему завитку, а апикально продолжаются только их дендриты.
Colletti et al. считают доступ через среднюю черепную ямку особенно востребованным для пациентов с выполнявшейся раннее мастоидэктомией с частичным удалением задней стенки наружного слухового прохода. Авторы обсуждали трудности установки имплантатов в такие полости. Они считали, что при этом должна выполняться поэтапная установка, растянутая на месяцы, и даже тогда остается значительный риск заражения и послеоперационной инфекции. Как оказалось, Colletti et al. переоценили трудности при работе с открытыми полостями. Хотя многие хирурги предпочитают в этой ситуации выполнять поэтапное вмешательство, другие спокойно устанавливают имплантат и реконструируют заднюю стенку наружного слухового прохода одномоментно.
Число хирургов, которые могут выполнить операцию на средней черепной ямке, и установить через этот доступ кохлеарный имплантат очень ограничено, а операция несет в себе теоретические риски, не характерные для обычного трансмастоидального доступа. Но хуже всего, что сроки госпитализации 11 пациентов Colletti варьировали от 3 до 13 дней. Это существенно увеличивает стоимость и будет плохо воспринято большинством пациентов и хирургов в США.
Методика является интересной, и она может предложить некоторые преимущества в особых ситуациях, но требует дальнейшего изучения.
а - Высверлена лунка для установки электронного блока кохлеарного имплантата, выполнена мастоидэктомия со вскрытием лицевого кармана.
б - Кохлеостомия через лицевой карман сразу спереди и несколько кверху от нижнего прикрепления мембраны круглого окна.
Электроды лежат напротив модиолуса,
который содержит окончания улиткового нерва.
Имплантат установлен, электродная решетка введена в улитку,
под височной мышцей и установлен свободный заземляющий электрод.
