а) Консервативное лечение при необходимости блефаропластики. Несмотря на то, что на рынке представлено множество продуктов для омоложения кожи лица, обсуждение их эффективности и предполагаемого механизма действия выходит за рамки данной главы. Как правило, при поверхностных морщинах эффективны химический пилинг и лазерная шлифовка. При наличии избытка кожи и прободения жира показано хирургическое лечение.
б) Этапы и техника блефаропластики. Блефаропластику можно абсолютно безопасно проводить в амбулаторных условиях под местной анестезией, с седацией или без. Для начала нужно разметить ориентиры на веках. Удаляется вся косметика, затем кожа обрабатывается этиловым спиртом для того, чтобы убрать с нее сальные выделения. В положении пациента лежа веко нужно аккуратно сместить в сторону глазничной дуги, чтобы нивелировать смещение из-за действия гравитации.
Затем верхнее веко нужно аккуратно захватить щипцами: одной браншей захватывается борозда верхнего века, а другой ровно такое же количество избыточной кожи, чтобы достичь сглаживания контуров века. Верхний медиальный разрез не должен выходить за носоглазничное соединение. С латеральной стороны он продолжается в естественной борозде между глазничной дугой и веком. И с медиальной, и с латеральной стороны края двух изогнутых разрезов должны соединяться под углом в 30°. Затем иглой 30G подкожно вводится раствор 1-2 мл 1% лидокаина с адреналином 1:100000 и 8,4% бикарбонатом натрия.
Далее нужно выждать как минимум 10 минут для обеспечения максимальной анестезии и вазоконстрикции. Затем избыток кожи остро иссекается ножницами Стивенса. Для дополнительного уменьшения размера века и для поднятия его латерального края можно иссечь латеральную часть круговой мышцы глаза. После разрезов должна визуализироваться орбитальная перегородка.
Избыточные грыжевые выпячивания жира консервативно удаляются через щелевидные разрезы в орбитальной перегородке. Избыточная резекция жировой клетчатки может привести к западению века с выраженным нависанием надглазничной дуги, из-за чего глаза покажутся преждевременно состарившимися. Каждый удаленный фрагмент жировой клетчатки нужно сохранять, чтобы затем удалить такое же ее количество с противоположной стороны.
Обеспечение тщательного гемостаза перед ушиванием раны позволяет значительно снизить риск послеоперационного кровотечения. Начинать наложение швов нужно с латерального угла раны, поскольку натяжение тканей там максимально. Эту часть разреза можно ушить несколькими матрацными швами, оставшаяся часть ушивается подкожно 6-0 нерассасывающейся мононитью.
Нижний край разреза при блефаропластике верхнего века проходит по надхрящевой борозде,
а положение верхнего края зависит от того, какой объем кожи необходимо иссечь.
Блефаропластика нижнего века может выполняться через два доступа: (1) трансконъюнктивальный или (2) транскутанный с мышечно-кожным лоскутом. При выполнении операции трансконъюнктивальным доступом можно избежать образования внешнего рубца и снизить риск формирования эктропиона. Для трансконъюнктивального доступа конъюнктива и роговица анестезируются 0,5% раствором тетракаина гидрохлорида, затем под конъюнктиву выполняются инъекции анестетика. Для обеспечения безопасности глазного яблока на роговицу укладываются протекторы. Затем ретрактором Desmarres нижнее веко смещается вниз, а на уровне 3-4 мм ниже хряща века выполняется разрез.
После вхождения в слой перед орбитальной перегородкой ткани нужно отслоить тупым методом при помощи аппликатора с ватным наконечником. При аккуратном надавливании на глазное яблоко можно увидеть выступающие жировые подушки. Как и при операциях на верхнем веке, при избыточном удалении жировой клетчатки лицо может выглядеть «опавшим» или скелетированным. При деформации слезной борозды перемещение и ушивание орбитальной клетчатки также можно выполнить через этот разрез. Разрезы конъюнктивы ушиваются несколькими быстрорассасывающимися кетгутовыми швами.
Избыток кожи можно удалить методом «щипковых разрезов». 1-3 мм избыточной кожи книзу от ресничного края нужно захватить щипцами и отсечь ножницами Iris. Круговая мышца глаза при этом не иссекается.
При проведении блефаропластики чрескожным доступом на 2-3 мм ниже края века выполняется подресничный разрез. Далее выделяется кожно-мышечный лоскут и обнажается орбитальная перегородка. В зависимости от нужд конкретного пациента, можно провести коррекцию всех трех жировых мешков, как и при трансконъюнктивальном доступе. Для того, чтобы случайно не повредить нижнюю косую мышцу, ее нужно идентифицировать между медиальным и центральным жировыми мешками. После этого гцадяще удаляются избытки кожи. Если операция проводится под местной анестезией или под седацией с сохранением сознания, для того, чтобы избежать избыточной резекции кожи, пациента можно попросить приоткрыть рот и посмотреть вверх.
Для восстановления опоры нижнего века латеральный край круговой мышцы глаза нужно подшить к надкостнице латерального края глазничной дуги вертикальным подвесным швом в области латерального бугорка глазницы.
а - При трансконъюнктивальном доступе к нижнему веку разрез выполняется сразу книзу от нижнего края хряща.
После рассечения капсулопальпебральной фасции и ретракции нижнего века обнажается орбитальная перегородка.
б - Транскутанная блефаропластика нижнего века подресничным разрезом.
в) Послеоперационный уход после подтяжки век глаз. Укрывать раны не требуется, нужно лишь наносить на них офтальмологические антибактериальные мази. В течение первых двух дней после операции на раны нужно прикладывать холод на 20 минут каждый час (за исключением времени сна). Для снятия боли обычно достаточно парацетамола с кодеином или без. Пациентам рекомендуют не принимать препараты, вызывающие вазодилятацию (в том числе не употреблять алкоголь) или нарушающие свертываемость крови (аспирин и другие НПВС). Помимо анальгетиков, пациент должен использовать антибактериальные глазные капли и мази.
Швы снимаются на пятый день. После этого на кожу век можно наносить макияж, а также носить контактные линзы. Большинство пациентов могут вернуться к активной жизни на седьмой день после операции. Легкие физические упражнения можно выполнять, начиная со второй недели после операции, более интенсивные — с шестой.
г) Осложнения блефаропластики. К счастью, серьезные осложнения для блефаропластики не характерны, но возможность развития различных мелких осложнений остается. Травма глазного яблока может произойти в любой момент операции, ее причиной может стать сдавление глаза, использование коагуляции, неправильное наложение швов. При трансконъюнктивальном доступе увеличивается риск травмы роговицы, которые обычно очень сильно болят и могут привести к формированию язв. При травматизации роговицы необходима консультация офтальмолога, использование глазных каплей или мазей. К послеоперационным осложнениям, которые обычно разрешаются в течение двух недель, относятся экхимоз век, слезотечение, сложности при ношении контактных линз, контактный дерматит, ощущение стянутости век.
В течение первых недель после операции возможно обострение имеющегося халазиона, который проявляется безболезненной отечностью края верхнего века, для лечения применяются антибиотики и теплые компрессы.
Орбитальная гематома после блефаропластики встречается редко. Ее наличие требует оказания экстренной помощи, потому что нарастающая гематома может сдавить зрительный нерв и привести к необратимой слепоте. Заподозрить гематому нужно при развитии выраженного болевого синдрома в первые часы после операции. Необходимо своевременно оказать помощь больному: открыть рану, удалить сгустки, добиться тщательного гемостаза. Если отмечается снижение зрения, либо внутриглазное давление достигает значений в 80 мм рт. ст., для декомпрессии орбиты и сохранения функции зрения нужно срочно провести латеральную кантотомию и нижний кантолиз. При образовании гематомы века также требуется вскрытие раны с обеспечением гемостаза.
Если гематома сформировалась позднее, следует дождаться того момента, когда ее содержимое станет жидким, а затем аспирировать его при помощи иглы на 7-9 день. Если сгустки не удалить, на месте гематомы может остаться узелковый рубец.
Наиболее распространенным функциональным осложнением блефаропластики является синдром сухого глаза. Предотвратить его помогает тщательный сбор анамнеза и жалоб (на зуд в глазах, ощущение инородного тела, жжение). Всем пациентам перед проведением блефаропластики показана консультация офтальмолога с выполнением теста Ширмера. Если несмотря на все мероприятия у пациента все-таки развился синдром сухого глаза, в первую очередь нужно обеспечить защиту роговицы. Для этого применяются искусственные слезы, ночные лубриканты, повязки на веки.
1: Блефаропластика верхнего века и блефаропластика нижнего века трансконъюнктивальным доступом.
(а) До и (б) спустя шесть месяцев после операции.
2: Блефаропластика верхнего века и блефаропластика нижнего века чрескожным доступом с мышечно-кожным лоскутом.
(а) До и (б) спустя шесть месяцев после операции.
Длительно существующая диплопия после блефаропластики свидетельствует о травме нижней косой мышцы глаза. Если ее повреждение было незначительным, диплопия носит временный характер, но при полном пересечении мышцы двоение в глазах будет постоянным, а для его устранения потребуется проведение оперативного вмешательства.
Также после блефаропластики веки могут сместиться. Обычно край нижнего века располагается на уровне лимба роговицы, но наличие небольшого видимого участка склеры также является нормой. Послеоперационное смещение век на 1 мм встречается относительно часто. Если в послеоперационном периоде развился умеренно выраженный синдром круглого глаза, первоначальное лечение состоит в проведении массажа яблока по направлению кверху, а также укрепление круговой мышцы глаза (совершать боковые движения глазами при закрытых веках). При более выраженном синдроме круглого глаза, эктропионе или выворачивании латерального края нижнего века требуется более агрессивное лечение с укорочением горизонтальной части века и, возможно, применением кожных трансплантатов.
Иногда в послеоперационном периоде встречается блефароптоз, т. е. птоз верхнего века. Во многих случаях блефароптоз бывает вторичным, поскольку опущение века не было распознано до операции. Также его причиной может стать интраоперационное повреждение мышцы, поднимающей верхнее веко. Лагофтальм, невозможность полностью сомкнуть глазную щель, чаще всего бывает временным. Сразу после выполнения блефаропластики расхождение век на расстояние до 4 мм считается нормальным. Большее расстояние существенно повышает риск формирования послеоперационного лагофтальма. Если это удалось заметить во время операции, часть кожного лоскута можно вернуть на место до завершения операции.
Часто хирурги не считают остаточные эстетические дефекты осложнениями блефаропластики. Пациенты придерживаются другой точки зрения, поэтому иногда они могут предъявлять жалобы на наличие молярных мешков или морщин в уголках глаз. Поскольку такие дефекты никак не корректируются в ходе блефаропластики, для того, чтобы избежать недопонимания, необходимо обучать пациентов, обращать их внимание на уже имеющиеся дефекты и формировать у них реалистичные ожидания от операции.
д) Ключевые моменты:
• В ходе блефаропластики производится коррекция избытка кожи и жировой клетчатки периорбитальной области.
• При операциях на нижнем веке используют трансконъюнктивальный и транскутанный доступы.
• Нижняя косая мышца глаза разделяет медиальный и центральный жировые мешки нижнего века.
• Слишком радикальная резекция жировой клетчатки может привести к западению глаз, из-за чего лицо пациента будет казаться старше.
