МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Осложнения операции удаления вестибулярной шванномы

Улучшение послеоперационных результатов обеспечивают знание, предупреждение и распознавание возможных осложнений при хирургическом лечении вестибулярных шванном. Не секрет, что при опухолях больших размеров, у пожилых или соматически отягощенных пациентов, сохраняется высокая частота осложнений и смертности.

а) Повреждение черепно-мозговых нервов. Как отметил Glasscock et al., существует положительная корреляция между размером опухоли и повреждением лицевого нерва. Худшие результаты наблюдаются при больших опухолях. Точное знание анатомии лицевого нерва, его обнаружение и контроль в процессе выделения помогают сохранить его целостность. Как и при любом вмешательстве на височной кости, нерв обнаруживается и выделяется при помощи алмазного бора через транслабиринтный доступ. Травматизации нерва в течение лабиринтэктомии можно избежать, если внимательно оценить взаимоотношение между нервом, латеральным и задним полукружными канальцами.

При доступе через среднюю черепную ямку хирург должен знать, что лицевой нерв чаще всего расположен на поверхности опухоли, и поэтому разрез по твердой мозговой оболочке внутреннего слухового канала (ВСК) проводится с осторожностью. Более того, проекция между опухолью и нервом должна на начальной стадии операции соотвествовать средней черепной ямке, чтобы избежать тракции нерва при удалении опухоли. При любом доступе уменьшение объема опухоли уменьшает тракцию нерва. К тому же, использование монитора лицевого нерва помогает при его обнаружении и сохранении.

В случае пересечения нерва требуется по возможности незамедлительное восстановление. Первичная нейрорафия дает отличные послеоперационные функциональные результаты. Для создания свободного от натяжения анастомоза могут понадобиться изменение направления или интерпозиция большого ушного нерва. При пересечении нерва в мостомозжечковом углу восстановить его сложнее, но возможно, получив при этом вполне удовлетворительные результаты. Если выполнить восстановление нерва незамедлительно нельзя, то лицевой-подъязычный анастомоз формируется позже.

Применяются послеоперационные защитные мероприятия для глаз, включающие использование искусственных слез, глазных лубрикантов, увлажнительной камеры и раннее подвешивание золотого грузика на верхнее веко. У пожилых пациентов для уменьшения эктропиона также применяют методику сокращения нижнего века или укорочение тарзальной пластинки. При сопутствующей патологии пятого черепно-мозгового нерва с потерей чувствительности роговицы необходима консультация офтальмолога.

В течение слухосохраняющих операций может быть использован тест на ответную реакцию ствола мозга для мониторирования V волны. Изменения при тесте на ответную реакцию ствола мозга должны быть сигналом для немедленной остановки операции до тех пор, пока кривая не вернется в исходное положение. Улитковый нерв и лабиринтная артерия должны быть аккуратно разделены и сохранены. При удалении больших опухолей нижележащие черепные нервы следует выделить и сохранить. Чрезмерные хирургические манипуляции на этих нервах могут привести в послеоперационном периоде к трудностям при разговоре и глотании, требующим аспирационных профилактических мероприятий, включая временную или постоянную медиализацию истинных голосовых складок. Пятый нерв также подвергается риску при удалении больших опухолей и должен быть атравматично отделен от опухоли. Опухоли, распространяющиеся далеко кпереди, могут поражать шестой черепно-мозговой нерв. В случае паралича отводящего нерва необходима срочная консультация офтальмолога.

Операция на средней черепной ямке
Вид операционной при хирургическом вмешательстве на средней черепной ямке.
Обратите внимание, что хирург находится у изголовья операционного стола, а анестезиолог с противоположной стороны, у ног пациента.

б) Кровотечение при операции удаления вестибулярной шванномы. При тщательном сборе анамнеза и объективном обследовании должны выявить лекарственные препараты, клинические состояния и возможные наклонности к кровотечениям, с полным анализом перед планированием операции. Недостаточность плазменных факторов свертывания, дефицит V фактора Лейдена, генетические заболевания крови, болезни печени, злоупотребление алкоголем или лекарственными препаратами — все эти факторы должны быть всесторонне оценены перед операцией.

Интраоперационное кровотечение должно быть минимизировано посредством совместных усилий с анестезиологом, а также путем обнаружения и сохранения сосудов, либо тщательным гемостазом. Особое внимание должно быть при удалении костной ткани с сигмовидного синуса. Алмазные боры реже всего являются причиной разрыва, использование элеватора Freer при сдвиге тонкого костного слоя с сигмовидного и верхнего каменистого синуса после сверления также снижает риск травмы. Если же сигмовидный синус поврежден, использование биполярного каутера обычно малоэффективно, даже при очень маленьком повреждении; однако следует немедленно применять компрессию и меры по остановке кровотечения, снижая при этом риск воздушной эмболии.

Аппликация кусочка Gealfoam (Pfizer, New York, NY) или Surgigel (Johnson&Johnson Gateway, LLC, Piscataway, NJ) непосредственно на место кровотечения и последующее давление марлевым шариком обычно останавливает кровотечение. Если попытки закончились неудачей, предпочтительнее выполнить наружную окклюзию синуса, а не внутреннюю. Для предотвращения кровотечения луковица яремной вены должна быть всегда покрыта тонкой костной «скорлупой». При продолжающемся кровотечении, действуют как при кровотечении из сигмовидного синуса. Необходима осторожность при внутренней окклюзии около луковицы яремной вены, компрессия вблизи нервной части может вызвать нейропатию нижележащих черепно-мозговых нервов. Клинически значимое кровотечение из верхнего каменистого синуса контролируется тампонадой с внутренней стороны окисленной целлюлозой Surgigel (Johnson&Johnson Gateway, LLC, Piscataway, NJ).

Артериальные кровотечения с поверхности опухоли останавливают при помощи биполярного каутера, а кровотечение из центра опухоли в течение уменьшения ее объема контролируется с помощью тампонирования окисленной целлюлозой. Маленькие вены в пределах мостомозжечкового утла сохраняются, чтобы предупредить венозный застой, но при необходимости они могут быть каутеризированы биполярным каутером. Все артерии в пределах мостомозжечкового утла отсепаровываются от поверхности опухоли с особым вниманием и осторожностью. В этой области необходимо осторожное тщательное выделение артерий, артерии ствола мозга никогда не приносят в жертву намеренно.

При использовании транскохлеарного доступа необходимо глубокое понимание анатомии сонной артерии внутри-височного сегмента. Сонная артерия выделяется в пределах передней части мостомозжечкового угла. При разделении улитки и границы сонной артерии используются алмазные боры. В случае пересечения артерии необходима помощь сосудистого хирурга. Для оценки коллатерального тока через виллизиев крут используется определение ретроградного кровотока дистальной культи. При возможности должно быть выполнено шунтирование или первичное восстановление целостности сосуда.

в) Отек головного мозга при операции удаления вестибулярной шванномы. Причиной отека головного мозга при субокципитальном доступе чаще всего является ретракция мозжечка. Перед открытием твердой мозговой оболочки ВЧД должно быть снижено путем внутривенного введения маннитола и гипервентиляции. Для предупреждения развития отека головного мозга используется внутривенное введение дексаметазона также. Чтобы создать выход для СМЖ и усилить тем самым расслабление мозжечка перед любой хирургической манипуляцией, должен быть получен доступ к мостомозжечковой цистерне. Защиту поверхности мозжечка от ретрактора обеспечит и слой неадгезивного материала (к примеру, «bicol»), покрытого марлевыми шариками. При признаках отека головного мозга, обнажение должно быть прекращено, и операцию необходимо закончить. В экстренных случаях для снижения ВЧД может быть резецирована часть мозжечка. Важно помнить, что ретракция височной доли также может сопровождаться риском отека при вмешательствах на средней черепной ямке.

г) Венозная воздушная эмболия. Венозная воздушная эмболия развивается при попадании пузырьков воздуха в венозный синус, эмиссарную вену или диплоическую вену. Большой воздушный эмбол может смещаться в сторону правой половины сердца и достигать в конечном пути легочного круга кровообращения, становясь причиной легочного сердца, недостаточности газообмена и смерти. Если голова пациента расположена выше уровня сердца, то внутрипросветное давление в венозной системе головы и шеи ниже атмосферного, что создаёт предпосылки для воздушной эмболии. По этой же причине лучше расположить больного на спине, а не в сидячем положении, предпочитавшемся ранее при субокципитальном доступе.

При повреждении венозного синуса необходимо немедленное его пережатие и остановка кровотечения, что снижает риск воздушной эмболии. При кровотечении из диплоической вены и сосцевидных эмиссарных вен следует немедленно изолировать их костным воском. Диагноз воздушной эмболии ставится при колебаниях артериального давления и характерного грубого сердечного шума. При этом пациент сразу же укладывается на левый бок и воздушный эмбол из правого сердца аспирируется через катетер Сванна-Ганза. Небольшое опускание головы пациента содействует возвращению венозного тока и снижает поступление воздуха через рану. Дополнительно прекращают введение закиси азота, заменяя его на введение 100% кислорода.

д) Аритмии сердца при операции удаления вестибулярной шванномы. Выделение опухоли от ствола головного мозга может явиться причиной нарушения ритма и гемодинамики. Обычно тахикардия и гипертензия наблюдаются при стимуляции ствола головного мозга, и в случае их возникновения хирургу следует немедленно прекратить выделение опухоли и стабилизовать жизненно важные показатели. Блуждающий нерв может оказывать влияние при удалении больших опухолей, вызывая брадикардию и гипотензию. И в этом случае все хирургические манипуляции должны быть остановлены до нормализации состояния пациента.

е) Вклинение головного мозга. Гигантские вестибулярные шванномы могут являться причиной обструктивной гидроцефалии (вследствие компрессии четвертого желудочка), которые приводят к вклинению головного мозга. Существенно важно, чтобы гидроцефалия была выявлена до операции. Повышение ВЧД, вызванное гидроцефалией, проявляется тошнотой, рвотой, головной болью и нарушением зрения. При исследования глазного дна выявляется отек диска зрительного нерва. До оперативного вмешательства невролог и нейрохирург должны определить потенциальный риск вклинения головного мозга. Если риск высок, до удаления опухоли должен быть установлен желудочковый дренаж. Вентрикулоперитонеальным шунтам присущи такие осложнения как инфицирование и кровотечение. Учитывая это, шунты следует устанавливать только пациентам из группы высокого риска.

ж) Послеоперационное кровотечение после удаления вестибулярной шванномы. Вне зависимости от доступа перед закрытием раны должно выполняться обильное промывание операционного поля для подтверждения, что после удаления всех сгустков все возможные источники кровотечения обнаружены и ликвидированы. При необходимости используются биполярный каутер и местные гемостатические средства, рана закрывается только при полной уверенности в отсутствии источников кровотечения. Кровотечение может быть эпидуральным, субдуральным или паренхиматозным, последнее чаще всего развивается в результате чрезмерной ретракции. Желательно провести неврологическое обследование сразу же после пробуждения и экстубации. Неврологический статус многократно контролируется в реанимационном отделении.

Послеоперационное кровотечение обычно сопровождается изменением психического статуса и жизненных функций в течение первых 24 часов после операции. Ухудшение может наступать очень быстро, и необходима срочная помощь. Пациентам, состояние которых стабильное, может быть выполнена КТ, но не следует тратить время на это в случае, если состояние пациента быстро ухудшается. Открытие разреза у постели больного в стерильных условиях поможет произвести декомпрессию головного мозга и спасти жизнь. Затем источник кровотечения должен быть обнаружен и ликвидирован в операционной.

Отек головного мозга проявляется в раннем послеоперационном периоде повышением ВЧД, нарушением сознания и психического статуса, что схоже с клинической картиной при кровотечении. Чаще всего отек следует за ретракцией мозжечка при субокципитальном доступе или ретракцией височной доли при доступе через среднюю черепную ямку. Компьютерная томография поможет в постановке диагноза при стабильном состоянии пациента, которому уже введены внутривенно маннитол и стероиды с целью снижения ВЧД. Для контроля послеоперационного отека головного мозга может потребоваться раннее оперативное вмешательство. Для управления гидроцефалией может быть необходим желудочковый дренаж.

з) Инфаркт. Инфаркт может быть вызван артериальной или венозной окклюзиией. Механизмы окклюзии включают в себя рассечение сосуда, коагуляцию, компрессию, а также тромбоз и вазоспазм. Чрезмерный гемостаз биполярным кауте-ром может нарушить ток крови к стволу головного мозга; из этого следует, что коагулировать следует только веточки, питающие непосредственно саму опухоль. Передняя нижняя артерия мозжечка является основной в питании моста и мозжечка и зачастую она бывает интимно спаянна с вестибулярными шванномами и восьмым черепно-мозговым нервом. Пересечение этого сосуда является причиной обширного инфаркта моста и возникновения «синдрома мостомозжечкового угла», который состоит из одностороннего инфаркта лабиринта, инфаркта мозжечка, ипсилатерального синдрома Горнера, ипсилатеральной потери чувствительности лица и потери чувствительности контралатеральной половины тела, контралатерального гемипареза и часто смерти.

Поэтому при встрече с данным сосудом чрезвычайно важно сохранить его, аккуратно отодвинув от опухоли.

Если в течение манипуляции наблюдается вазоспазм, необходима местная инъекция папаверина для стимуляции вазодилатации.

Паренхиматозный инфаркт мозжечка или височной доли обычно связан с ретракцией головного мозга. Инфаркт мозжечка проявляется отеком головного мозга, нарушенным сознанием, изменением психического статуса и мозжечковыми симптомами. Инфаркт височной доли проявляется выраженной афазией. Чтобы предупредить инфаркт, важно быть уверенным, что головной мозг расслаблен. Внутривенное введение маннитола должно быть начато в начале операции с подтверждением адекватного диуреза. При необходимости внутривенно дополнительно может быть введен фуросемид. Уровень СO2 25 мм рт.ст. при гипервентиляции дополнительно снижает ВЧД. Доступ и ретракция головного мозга выполняются только при соответствующей релаксации. В результате ретракции, отека или кровотечения может развиться височный судорожный припадок. В таких случаях необходима консультации невролога с проведением антиконвульсантной терапии.

В результате окклюзии вены (или вен) Лаббе развивается венозный инфаркт височной доли, отек головного мозга, судорожный припадок, нарушение сознания, выраженная афазия и даже смерть. Эти вены дренируют дистальный поперечный синус и поэтому редко встречаются при хирургических вмешательствах по поводу вестибулярной шванномы. Тем не менее, следует избегать внутрипросветной тампонады пересеченного поперечного синуса или проксимального сигмовидного синуса, чтобы предохранить эти вены от повреждения.

и) Утечка спинномозговой жидкости после удаления вестибулярной шванномы. Случаи утечки спинномозговой жидкости после резекции вестибулярной шванномы встречаются с частотой 6-15%. Утечка спинномозговой жидкости проявляется прозрачной, водянистой ринореей, отореей или утечкой через разрез. Послеоперационный менингит наблюдается намного чаще при наличии утечки СМЖ, что подчеркивает важность ее предупреждения. Риск выше при выраженной пневматизии височной кости, поэтому любые открытые воздушные клетки должны быть закрыты мышцей, фасцией или костным воском к окончанию операции. В первые 72 часа после операции накладывается давящая повязка.

При транслабиринтном доступе, когда вскрывается среднее ухо, создается потенциальный путь ликворной ринореи. Вследствие этого евстахиева труба должна быть обнаружена путем частичного открытия лицевого кармана и смещения при этом наковальни и головки молоточка. Евстахиева труба тампонируется Nu Knit (Johnson&Johnson Gateway, LLC, Piscataway, NJ), костным воском, мышцей или фасцией, пространство среднего уха тампонируется мышцей. Следует с осторожностью выполнять открытие лицевого кармана и тампонаду среднего уха, чтобы избежать повреждения кольца барабанной перепонки или барабанной перепонки, что неизбежно приведет к ликворной оторее. Чтобы заполнить дефект задней черепной ямки используются полоски внутрибрюшной жировой ткани. Эти полоски аккуратно укладываются в мостомозжечковый угол, при этом латеральные две трети выступают в сосцевидную полость. Остатки жировой ткани укладываются в полость, затем разрез закрывается послойным герметичным способом.

При закрытии средней черепной ямки мышца или фасция укладываются поверх внутреннего слухового канала (ВСК) и покрываются слоем Gelfoam. Масса височной доли удерживает тампонирование на месте. При субокцииитальном доступе лоскуты твердой мозговой оболочки в течение всей операции должны быть сохранены во влажном виде, чтобы облегчить дальнейшее закрытие. Если герметичное закрытие не достигнуто, используется трансплантат надкостницы черепа, чтобы закрыть имеющиеся промежутки. Рана закрывается множественными герметичными слоями. Любые открытые воздушные клетки изолируют при помощи ткани или костного воска.

В случае утечки СМЖ через разрез, место утечки повторно ушивается непрерывно-замкнутым швом стерильным инструментарием у постели больного, затем накладывается давящая повязка. Устанавливается приподнятое изголовье, назначается постельный режим и размягчители стула. При отсутствии эффекта устанавливается люмбальный дренаж.

Методы борьбы с ликворной ринореей зависят от хирургического доступа. При ликворной ринорее после транслабиринтного доступа быстро выполняется ревизия хирургической раны с подтверждением тампонирования евстахиевой трубы. Люмбальное дренирование в течение 3-5 дней может также иметь благоприятный исход. Ликворная ри-норея после доступа через среднюю черепную ямку обычно купируется после установки любмального дренажа, при этом повторное хирургическое вмешательство необходимо намного реже. До установки люмбального дренажа выполняют КТ, чтобы исключить гидроцефалию, затем каждый час дренируют не более чем 10-15 мл СМЖ. Для профилактики развития менингита установка люмбального дренажа должна проводиться в стерильных условиях. При подозрении на инфицирование образец СМЖ берется для определения количества клеток, глюкозы и белка.

При персистирующей ликворной ринорее необходимо выполнение КТ для оценки воздухоносной полости, тянущейся от верхушки пирамиды до медиальной стенки евстахиевой трубы; этот участок может быть облитерирован через транскохлеарный доступ или доступ через среднюю черепную ямку.

к) Менингит. Третьим по частоте осложнением при хирургии вестибулярной шванномы (после паралича лицевого нерва и утечки СМЖ) является менингит. Менингит проявляется лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц и мышц спины, фотофобией и изменением психического статуса. Сопутствующая утечка СМЖ не является редкостью. После выполнения КТ для исключения гидроцефалии должна быть выполнена люмбальная пункция и сразу начато внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (хорошо проникающих в СМЖ). СМЖ посылается на исследование по Граму, подсчет содержания клеток, белка и глюкозы, а также определение культуры и чувствительности. Для бактериального менингита характерно повышенное содержание лейкоцитов, пониженное содержание глюкозы и повышенное содержание белка. Оценка по Граму выполняется быстро и дает возможность назначить антибактериальную терапию. Рекомендуется консультация инфекциониста, при возможности необходимо избегать приема ототоксических антибиотиков.

После получения данных посева СМЖ на культуру назначаются соответствующие антибиотики для предупреждения прогрессирования менингита.

Может наблюдаться асептический (или химический) менингит, даже намного чаще бактериального. Менингеальное воспаление может развиться вторично в результате воздействия костной пыли, крови или других раздражителей. Независимо от причины наблюдаются головная боль и лихорадка, таким образом химический менингит может имитировать бактериальный. В таком случае бактериальный менингит должен быть исключен, как это было описано выше, и начата антибиотикотерапия. При асептическом менингите анализ СМЖ может показывать повышенный уровень лейкоцитов и белка, в то время как уровень глюкозы обычно остается нормальным. При микроскопическом исследовании СМЖ микроорганизмы не обнаруживаются. Перед отменой антибиотикотерапии, с абсолютной уверенностью должен быть исключен бактериальный менингит. Уменьшению симптоматики должна способствовать дополнительная кортикостероидная или некортикостероидная противовоспалительная терапия.

Менингеальные симптомы

л) Напряженная пневмоцефалия после удаления вестибулярной шванномы. На томограммах, выполненных в раннем послеоперационном периоде часто выявляется напряженная пневмоцефалия, которая разрешается самостоятельно. Такое редко встречающееся осложнение как напряженная пневмоцефалия развивается в результате внутричерепного нахождения воздуха, что проявляется симптомами повышения ВЧД и изменениями психического статуса. КТ может подтвердить диагноз напряженной пневмоцефалии и исключить другие причины повышения ВЧД. Это осложнение встречается намного чаще после установки вентрикулоперитонеального шунта для управления гидроцефалией при наличии большой опухоли, блокирующей четвертый желудочек. Если имеется сообщение с системой сосцевидных воздушных ячеек, воздушные клетки могут попадать в череп и становиться причиной напряженной пневмоцефалии.

Лечение состоит из окклюзии евстахиевой трубы и сосцевидного отростка, при которых может также потребоваться транскохлеарное закрытие воздушных клеток верхушки пирамиды. В редких случаях необходимо эвакуировать скопившийся воздух.

м) Другие осложнения. При хирургических операциях для предотвращения осложнений должны быть предприняты соответствующие меры. Для профилактики тромбоза глубоких вен и эмболии легочной артерии до операции должны быть надеты компрессионные чулки, которые остаются на пациенте до начала его самостоятельного передвижения. После использования кортикостероидов должны быть назначены блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов для предупреждения кровотечения желудочно-кишечного тракта. Побудительная спирометрия и физиотерапия грудной клетки помогают предотвратить развитие послеоперационной пневмонии. Помимо этого необходимо заменять внутривенные катетеры каждые 72 часа, а мочевой катетер должен быть удален как только это возможно, чтобы избежать инфицирования.

- Также рекомендуем "История слуховой стволовой имплантации"

Оглавление темы "Лечение вестибулярной шванномы.":
  1. Выбор доступа для микрохирургического удаления вестибулярной шванномы
  2. Доступ через среднюю черепную ямку при операции удаления вестибулярной шванномы
  3. Транслабиринтный доступ при операции удаления вестибулярной шванномы
  4. Субокципитальный доступ (ректосигмовидный доступ) при операции удаления вестибулярной шванномы
  5. Советы по тактике при большой вестибулярной шванноме
  6. Комбинированный доступ при операции удаления вестибулярной шванномы
  7. Советы по операции на вестибулярной шванноме при нейрофиброматозе 2 типа
  8. Результаты операции при вестибулярной шванноме и ее прогноз
  9. Советы по тактике удаления менингиомы височной области
  10. Осложнения операции удаления вестибулярной шванномы
Медунивер - поиск Чат в Telegram Мы в YouTube Мы в Вконтакте Мы в Instagram Форум консультаций наших врачей Контакты и реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Ваши вопросы и отзывы: