МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Психология отношений Видео по медицине Книги по медицине Форум врачей  
Отоларингология:
Отоларингология
Работа ЛОР-врача
Болезни тканей головы, шеи, слюнных желез
Отология - все про ухо
Болезни и травмы наружного уха
Болезни и травмы среднего уха
Болезни и травмы внутреннего уха
Болезни носа и пазух
Болезни рта и глотки
Болезни гортани
Болезни трахеи
Болезни пищевода
Болезни слюнных желез
Болезни тканей шеи
Болезни щитовидной железы
Нарушения голоса
Нарушения речи
Нарушения слуха
Рекомендуем:
Книги по медицине
Видео по медицине
Фотографии по медицине
Консультации врачей
Форум
 

Техника операции при раке наружного уха

В распоряжении врача имеется множество вариантов лечения первичных злокачественных опухолей ушной раковины, выбор которых зависит от расположения и размера поражения, общего состояния здоровья пациента, а также его особых требований после детального разъяснения возможных вариантов и рисков.

а) Показания и противопоказания для хирургического лечения рака наружного уха. Злокачественные опухоли ушной раковины являются хирургическим заболеванием. Независимо от гистопатологических особенностей или техники удаления, целью является полная хирургическая эрадикация. Планирование хирургического лечения включает в себя определение степени резекции, как на местном уровне, так и региональном, а также реконструктивные цели.

Противопоказаний к хирургическому лечению новообразований ушной раковины относительно мало. Важным фактором отбора является терапевтический статус пациента; однако учитывая злокачественную природу заболевания, хирургическое лечение должно быть основным, кроме случаев метастазирования или местного распространения, препятствующего радикальной резекции. Пациентам, не желающим подвергаться хирургическому вмешательству, при заболевании in situ или малой стадии ограниченного немеланомного рака кожи могут быть предложены местные методы лечения. Лучевая терапия также является вариантом для пациентов, отказывающихся от хирургического лечения или при местном распространении неоперабельного заболевания.

б) Оперативная техника лечения рака наружного уха.

1. Иссечение. Наиболее распространенной формой лечения является хирургическое иссечение злокачественных поражений ушной раковины. Сложное анатомическое строение уха требует тщательной оценки и планирования адекватной онкологической резекции. Многие небольшие повреждения могут быть иссечены минимально или без необходимости восстановления.

Новообразования ушной раковины проявляют устойчивую тенденцию к росту вдоль линий эмбриологического сращения. Опухоли, которые возникают вдоль завитка, как правило, распространяются выше или ниже вдоль завитка или до перехода в противозавиток, а также по задней поверхности ушной раковины; в отличие от поражений на противозавитке с тенденцией к концентрическому распространению.

Тонкая кожа на ушной раковине позволяет опухоли быстро проникнуть в кожу и подкожный слой и способствует распространению в этих слоях, гораздо раньше, чем ожидалось. Этот быстрый горизонтальный рост осложняет определение краев для резекции. Shockley et al. сообщали, что после стандартного иссечения при карциноме уха опухолевые клетки по краям резекции были выявлены в 37% случаев. Bumsted и соавт. рекомендовали 8 мм края вокруг базальноклеточной карциномы (БКК) при опухоли менее 3 см и 1,5 см край при больших новообразованиях.

Другие авторы выступают за меньшие отступы: 2-3 мм при плотных,четко очерченных БКК менее 1 см в диаметре, 3-5 мм при диаметре менее 2 см, но большими полями для морфологического исследования при высоком риске. Хирургические поля для ПКК должны быть также большими (1 -2 см).

При иссечении опухоли с широкими хирургическими полями резецируется больше нормальной ткани, чем при микрографической хирургии по Moocy. Bumsted и соавт. проанализировали дефекты после традиционно широкой местной резекции и пришли к выводу, что помимо необходимого объема для радикальной онкологической резекции удалялось 1,8-3,5 см2 нормальной ткани. Несмотря на этот недостаток, преимуществами традиционной хирургии являются легкое выполнение, относительная скорость и отсутствие дополнительной подготовки.

Исходы лечения после стандартного хирургического иссечения карциномы уха удовлетворительные. Общая эффективность лечения составляет приблизительно 95%, включая паллиативные вмешательства. Однако частота рецидивов для карциномы уха после традиционного хирургического лечения колеблется от 10 до 16%, что фактически должно быть принято во внимание при сравнении обычной хирургии с другими методами удаления.

Несколько факторов увеличивают вероятность рецидива опухоли. Расположение опухоли на ухе связано с различной частотой рецидивов. Чаще рецидив наблюдается в заушной и предушной областях. Процент излечения при плоскоклеточной карциноме (ПКК) и базальноклеточной карциноме (БКК) выше для поражений, локализующихся на завитке, противозавитке и задней поверхности уха. На частоту рецидивов существенно влияет и размер опухоли. При новообразования более 3 см частота рецидивов при базальноклеточной карциноме (БКК) повышается от 1 до 17%, а при ПКК— от 2 до 31%. Кроме того, как упоминалось ранее, на вероятность рецидива также влияют гистологические подтипы рака.

Частота рецидивов базальноклеточной карциномы

2. Микрографическая техника Мооса. Микрографическая хирургия по Моосу (МХМ) была разработана в 1941 году доктором Фредериком Моосом, дерматологом из Университета Висконсина. Техника включает изготовление серий горизонтальных срезов опухоли и окружающих тканей с немедленным микроскопическим анализом для подтверждения гистологически негативного образца края. После первоначального удаления ткани границы отмечают цветом для точного определения образца; затем эти образцы обрабатывают как замороженные срезы. Образцы ткани иссекаются в горизонтальном направлении, в отличие от стандартных серий вертикальных секций, что бы убедиться, что оцениваются все края. При визуализации любой клетки опухоли вдоль края образца врач может сразу же расширить границы резекции.

Этот метод имеет ряд преимуществ по сравнению с традиционным широким местным иссечением. Горизонтальное иссечение секций позволяет анализировать все края, чтобы оценить небольшие локализованные распространения опухолевых клеток, которые, теоретически, могли быть пропущены при нормальной патологической экспертизе. Это обеспечивает возможность удаления опухоли, не затрагивая нормальную ткань, что особенно важно в таких областях как ухо, нос и веки, где необходимо сохранить как можно больше нормальной ткани по косметическим соображениям при одновременном сведении к минимуму вероятности рецидива опухоли.

В онкологии результаты МХМ выгодно отличаются от других методов лечения. Общие показатели излечения для карциномы уха примерно 98% для БКК и 92% для ПКК. Возможность точного формирования края опухоли с помощью МХМ позволяет уменьшить частоту рецидива злокачественных опухолей ушной раковины по сравнению со стандартной резекцией. Частота рецидивов за пять лет составляет приблизительно 1% при БКК и менее, чем 3% при ПКК; эти показатели значительно ниже, чем частота рецидивирования от 10 до 16% после широкого местного иссечения. МЧМ является рекомендуемым методом лечения рака в косметически чувствительных областях, рецидивирующих или ранее пролеченных опухолей, опухолей с агрессивными гистологическими подтипами, крупных поражений, для которых стандартное иссечение потребует удаления значительных объемов нормальной ткани, и опухолей с плохо определяющимися краями.

3. Хирургическое лечение злокачественных меланом. Основным способом лечения злокачественной меланомы ушной раковины является хирургическая экстирпация с адекватными краями. Иссечение должно охватывать надхрящницу и хрящ, если это необходимо. Ширина края спорна. Экспертная комиссия Национального института здоровья рекомендует 1 см нормальной кожи и подкожной клетчатки для меланомы менее 1 мм толщиной, 1-2 см край для опухолей средней толщины и 2 см край для опухолей толщиной более 2 мм. Эти рекомендации, однако, основаны на результатах резекции опухолей кожи туловища и конечностей, где широкие поля получить легче, не создавая значительных косметических и функциональных дефектов.

При поражениях, вовлекающих ушную раковину, часто необходимо получить края в определенных границах. Нередко соответствующая резекция требует клиновидного иссечения или частичной ампутации ушной раковины.

Анатомический анализ головы и области шеи и, в частности, ушной раковины, сделали МХМ привлекательным вариантом. МЧМ пропагандировала резекцию злокачественной меланомы в связи с теоретическим преимуществом сокращения объема резекции нормальной ткани. В отличие от ПКК, злокачественные клетки меланомы идентифицировать сложнее. Поэтому точное определение краев опухоли сложнее, чем при других раках кожи. Использование иммуно-гистохимических красителей часто улучшает идентификацию клеток меланомы в краях резекции. В дерматологической литературе приводятся сходные данные исследований по общей выживаемости и частоте местных рецидивов при злокачественной меланоме, удаленной с помощью микрографической техники, по сравнению со стандартной резекцией краев. Несмотря на эти более поздние исследования, роль МХМ в злокачественной меланоме остается спорной и в настоящее время не является стандартом лечения.

В целом частота излечения для хирургического удаления злокачественной меланомы уха приблизительно 68%, однако вероятность успеха при ранней стадии заболевания значительно выше. Местный рецидив встречается примерно в 6,5% случаев и, как правило, в период от одного года до трех лет после удаления. Раннее проявление местного рецидива требует регулярного и частого обследования пациента. В идеале, пациенты должны осматриваться каждые 1-2 месяца, в течение начального пострезекционного периода, затем два раза в год в последующие 2-3 года.

Частота рецидива рака уха
Частота рецидивов (%)карциномы уха за 5 лет в зависимости от локализации.

4. Лечение при регионарных и отдаленных метастазах. Метастазирование рака кожи встречается редко; однако новообразования ушной раковины имеют повышенный риск метастазирования по сравнению с другими опухолями кожи лица. Региональные метастазы наблюдаются приблизительно в 5-18% при ПКК и в 2-6% при БКК. Частота отдаленного метастазирования еще меньше. Случаи отдаленного метастазирования составляют от 0,3 до 3,7% для ПКК и примерно 0,003-0,1% для БКК. Чаще всего поражаются околоушные и предушные лимфоузлы. Поражение лимфоузлов шеи встречается реже, типичной локализацией является верхняя треть передне-боковой поверхности шеи. Byers и соавт. проанализировали 486 пациентов с ПКК ушной раковины и обнаружили, что только у трех из них имелось поражение узлов ниже уровня подъязычной кости; ни у одного из этих пациентов не было выявлено признаков отдаленного метастазирования. Несколько исследователей отметили, что рак кожи ушной раковины не метастазирует в подзатылочные лимфоузлы.

Факторы предрасполагающие к региональным и отдаленным метастазам были изучены в многочисленных исследованиях. Имеются спорные данные о том, какие факторы являются статистически важными. Некоторые авторы считают размер и расположение на ухе (особенно в предушной области) факторами риска метастатического поражения. Другие исследования отрицают эти выводы. Более склонными к метастазированию являются несколько гистологических подтипов, включая базальноклеточный вариант и низкодифференцированную карциному. Другие влияющие факторы включают периневральную инвазию, инвазию хряща, рецидивы опухолей и иммуносупрессию.

При поражении лимфоузлов шеи необходима как минимум селективная диссекция. Иногда распространенность заболевания вынуждает к резекции кивательной мышцы, XI черепного нерва или яремной вены. В большинстве случаев встречается ограниченное метастатическое поражение (N1).

Алгоритм лечения для N0 шеи является более вариабельным. Избирательная диссекция лимфоузлов (ИДЛУ) не показала увеличения выживаемости по сравнению с выжидательной тактикой у пациентов с карциномой кожи уха при отсутствии клинических признаков метастазов. Избирательная диссекция лимфоузлов резервируется для случаев множественных факторов риска поражения узлов. Byers et al. рекомендуют выполнять лимфодиссекцию шеи у пациентов с низкодифференцированной ПКК диаметром более 3 см. Кроме того, данные этого исследования поддерживают использование надподъязычной диссекции шеи из-за низкой частоты метастазирования в нижние шейные лимфоузлы (3 из 486 пациентов). Другие авторы сообщали о большой частоте поражения шеи при III стадии и IV стадии заболевания. Таким образом, обосновано, что при N0 достаточна надподъязычной диссекции.

5. Региональное лечение метастазов меланомы. В целом риск латентных микроскопических метастазов в лимфоузлы злокачественной меланомы кожи составляет приблизительно 10-20%. В более ранних исследованиях говорилось об особенностях меланомы ушной раковины, и высокой вероятности региональных метастазов, а также худшем общем прогнозе по сравнению с другими локализациями меланомы в области головы и шеи; однако в последних исследованиях эти данные были опровергнуты. Риск метастазов в лимфоузлы коррелирует с толщиной опухоли/глубиной инвазии, наличием изъязвления и гистологическим подтипом. Наиболее важными прогностическими факторами являются толщина опухоли и язвы. Риск метастазирования в лимфоузлов при опухоли менее 0,75 мм близок к нулю. Тем не менее, при более крупной опухоли риск значительно увеличивается.

Исследование Byers и соавт.продемонстрировало, что опухоль ушной раковины менее 3 мм толщиной дает 21% вероятность поражения лимфоузлов; этот риск возрастает до 61% при поражениях толщиной более 3 мм.

Наиболее часто при меланоме уха поражаются околоушные и верхние яремными лимфоузлы. Заушные, предушные и подподбородочные узлы могут также содержать метастазы в зависимости от локализации первичного очага. Также могут быть вовлечены подзатылочные узлы, особенно, если опухоль находится на задней поверхности ушной раковины или в заушной области. Было продемонстрировано, что у 43% пациентов с меланомой ушной раковины и метастазами шеи поражения околоушных узлов не будет.

К сожалению, диссекция шеи при поражении лимфоузлов не улучшает выживаемость из-за высокой вероятности возможных отдаленных метастазов (85%) при клинически очевидном поражении лимфоузлов; однако диссекция шеи снижает частоту регионального рецидива. Радикальная диссекция шеи пропагандировалась в прошлом, но обычно в большинстве случаев при узловом поражении достаточно селективной или модифицированной радикальной диссекции шеи. Вид диссекции шеи должен зависеть от расположения первичной опухоли и стадии заболевания, а также опыта хирурга. Важно, что диссекция шеи должна включать все бассейны пораженных лимфоузлов.

Классически, роль лимфодиссекции шеи при N0 была спорной. В целом, процент пациентов со стадией N0, но с микроскопическими метастазами, достаточно низкий. Первичные опухоли менее 1 мм толщиной имеют весьма низкую частоту метастазирования в лимфоузлы с пятилетней выживаемостью более 95%. Поэтому диссекция шеи, как правило, не показана. Тем не менее, в 70% случаев будут иметься отдаленные метастазы при поражениях с инвазией более 4 мм. Это может свести на нет преимущества диссекции шеи в редком случае первичной опухоли более 4 мм без клинических признаков регионарных метастазов. Первичное вовлечение лимфоузлов при опухолях меньшей толщины спорно. В таких случаях селективная лимфодиссекция шеи иногда может оказаться полезной, однако многочисленные рандомизированные исследования не смогли продемонстрировать увеличение выживаемости пациентов, перенесших такое вмешательство. Поэтому в настоящее время рутинная лимфодиссекции у этой группы пациентов не рекомендуется.

БСЛУ хорошо зарекомендовала себя при лечении меланомы туловища и конечностей, обеспечивая определение стадии и прогностическую информацию. В перспективным многоцентровом исследовании статус сторожевых лимфоузлов в I и II стадии заболевания был самым важным прогностическим фактором безрецидивной выживаемости. Есть много исследований БСЛУ при злокачественной меланоме головы и шеи. В отличие от лимфодренажа туловища и конечностей, лимфодренаж головы и шеи весьма вариабелен и значительно сложнее. Кроме того, частое вовлечение лимфатических узлов околоушной железы затрудняет БСЛУ. В настоящее время данные исследований противоречивы: показана как высокая частота идентификации СЛУ в сочетании с низким уровнем ложноотрицательных результатов, так и высокий уровень регионального рецидива после БСЛУ. Несмотря на противоречивые данные, большинство крупных центров меланомы используют БСЛУ в диагностике и стадировании меланомы области головы и шеи.

в) Реконструкция ушной раковины. Анатомический комплекс ушной раковины требует изысканного мастерства и планирования эффективной реконструкции дефектов. Во время онкологической резекции следует сохранить возможно больший объем нормальной ткани. Подход к восстановлению ушной раковины можно разделить на дефекты частичной глубины (удаление кожи и надхрящницы) и дефекты на всю толщу (удаление включает хрящ). Для реконструктивных целей ухо может быть разделено на несколько областей: наружный каркас, включающий дугу завитка и противозавитка; центральную хрящевую часть, прежде всего вогнутость раковины; мочка; предушная область, которая включает в себя козелок; и заушная область.

Пластика уха
Надхрящницекожное продвижение завитка.
Вертикальный раскрывающий разрез в области противозавитка, при необходимости проходящий в мочке.
(А и Б) Дуга завитка может быть подвернута и закрыта с минимальной деформацией (В).

г) Несквозные дефекты. Большинство дефектов частичной глубины могут быть либо восстановлены с расщеплением кожного лоскута, пластикой толстым лоскутом или могут быть оставлены для заживления вторичным натяжением. При поражении хряща более 1 см грануляционная ткань обычно не может полностью заполнить дефект. Лечение вторичным натяжением эффективно при тщательном наблюдении за раной или при множественных злокачественных опухолях, когда для местного лоскута или трансплантата оставляют минимум кожи. Zitelli разработал мнемосхему для запоминания области, подходящей для лечения вторичным натяжением.

Благоприятные зоны для хороших косметических результатов после вторичного натяжения включают вогнутые поверхности носа, глаза, уха и висок. Напротив, на выпуклых поверхностях носа, губ рта, щек, подбородка и завитка уха развиваются неприглядные депрессирующие шрамы. Другие области лба, противозавитка, веки и остальные части носа, губ, щек дают разные результаты. Если дефект велик, то пересадка кожного лоскута помогает предотвратить контрактуру, которая происходит при гранулировании раны. Важно размещать кожу лоскута только в зонах, где имеется надхрящница или подкожная клетчатка — областях которые могут обеспечить питание и для трансплантата.

Если хрящ остается оголенным, можно выполнить его резекцию, чтобы создать доступ надхрящнице к друг ой стороне или выбрать отсроченный подход, что позволит грануляционной ткани закрыть дефект, который в дальнейшем будет окончательно закрыт лоскутом.

д) Дефекты дуги завитка и противозавитка. Большинство полнослойных дефектов завитка/противозавитка могут быть закрыты первично. Дефекты завитка до 1 см могут быть закрыты после клиновидной резекции.

При расширении резекции первичное ушивание приводит к выраженному изгибу уха, так как более медиальный хрящ сжимается. Есть несколько вариантов ликвидации этого осложнения и закрытия крупных дефектов. Наиболее популярная методика предполагает использование надхрящницекожного продвижения лоскута.

Разработаны многие варианты этого лоскута. Основная идея заключается в удалении геометрической части ближе к центру хряща, следуя ротации внешнего края. Затем пространство заполняют при повороте хряща снизу вверх. Другие варианты включают композитный хрящ трансплантата с охватывающим лоскутом местной кожи, предушный лоскут (если дефект расположен вдоль переднего завитка) или заушной складки для более задних дефектов.

Пластика уха задним участком лоскута
Задний участок лоскута.
Дефект вогнутости раковины может быть устранен путем подъема лоскута кожи и подкожной клетчатки (А), который может питаться ножкой кзади (Б и В).
Если кожа необходима спереди и сзади, лоскут можно сложить. Задний дефект закрывают в первую очередь (Г и Д).

е) Дефекты ушной раковины. Центральное положение в вогнутости раковины затрудняет выполнение ротационного лоскута. В дефектах с интактной задней надхрящницей и кожей для реконструкции может потребоваться только пересадка кожи. Этот подход аналогичен используемому для восстановления дефекта после трансплантации хряща раковины. При дефекте на всю толщу ткань должна подаваться из другого места. Одним из эффективных реконструктивных действий являются подкожные островковые лоскуты на ножке.

В этом лоскуте, островок кожи берется из заушной области и с продвижением вперед подсоединяется к глубокой соединительной ткани ножки, которая прикреплена к дефекту раковины. Задняя рана закрывается в первую очередь.

ж) Предушные и заушные дефекты, реконструкция мочки. Большинство дефектов передней части наружного слухового прохода могут быть закрыты в первую очередь. Если козелок удален, реконструкция может быть выполнена из хрящевого трансплантата, хотя косметические результаты часто не удовлетворительны. Широкий изъян в заушной области обеспечит значительную слабость в тканях, и в большинстве случаев допустимо первичное ушивание.

В противном случае кожные трансплантаты адекватно работают в этом хорошо сокрытом месте. Мочка не содержит хрящ, и соответственно может быть воссоздана путем подсадки мягкой ткани из самого уха или от окружающей кожи, которая затем складывается и разделяется при второй операции.

Пластика уха заушным лоскутом
Заушная область.
Для дефектов заднего края дуги, кожи и окружающих мягких тканей можно использовать ткани из заушной области.
Задний лоскут на основании поднимается и ушивается над дефектом (А и Б).
Через 2-3 недели ножки разделяются и закрываются в первую очередь (В).
При возможности до покрытия лоскутом используется трансплантация хряща с контрлатеральным хрящом ушной раковины.

з) Выводы. Злокачественные образования ушной раковины встречаются все чаще, так как воздействие солнечного излучения возрастает. Недавно широкая общественность была информирована о признаках и симптомах рака кожи в сочетании с призывом врачей к повышенной бдительности. Наиболее эффективной формой лечения является раннее выявление рака кожи. При ранней идентификации злокачественные новообразования ушной раковины излечимы. Поздние стадии заболевания влекут за собой худший прогноз и требуют хирургической резекции.

Все чаще используется микрографическая хирургия по Моосу, которая может служить надежным средством для сохранения нормальной ткани во время резекции ПКК или БКК. Меланома остается сложной для лечения и связана с худшей выживаемостью. Перед иссечением опухоли ушной раковины, для эффективного устранения и успешной реконструкции, необходимо тщательное планирование операции.

- Также рекомендуем "История хирургического лечения врожденной атрезии наружного слухового прохода"

Оглавление темы "Рак наружного уха.":
  1. Анатомия рака наружного уха
  2. Причины и механизмы развития рака наружного уха
  3. Дифференциация плоскоклеточного и базальноклеточного рака уха
  4. Признаки базальноклеточного рака уха и его прогноз
  5. Признаки плоскоклеточного рака уха и его прогноз
  6. Признаки меланомы уха и ее прогноз
  7. Признаки карциномы уха и его прогноз
  8. Определение стадии рака наружного уха. TNM классификация рака уха
  9. Методы лечения рака наружного уха
  10. Техника операции при раке наружного уха
Контакты:
ВКонтакте: vk.com/meduniver
Telegram: @medunivercom
E-mail: reklama@meduniver.com
Медунивер Разделы сайта Медицинское фото Книги по медицине Медицинское видео Форум врачей Реклама на сайте