История хирургического лечения врожденной атрезии наружного слухового прохода
Хотя атрезия наружного слухового прохода была описана более 70 лет назад, ее хирургическое лечение стало развиваться только с конца 1940-х, 1950-х годов. Одним из первых Nager выступил с предложением разграничить применяемые хирургические методики в зависимости от тяжести атрезии.
При незначительных мальформациях (группа I, нормальный или суженный наружный слуховой проход с гипоплазированной барабанной полостью и некоторыми дефектами внутрибарабанных структур) Nager предложил эндауральный подход для устранения стеноза наружного слухового прохода и коррекции дефектов цепи слуховых косточек.
Для группы II (сужение наружного слухового прохода вплоть до полной атрезии, наличие атретической пластинки и аномалии структур барабанной полости) Nager рекомендовал вскрытие антрума и аттика для достижения цепи слуховых косточек, мобилизацию цепи слуховых косточек и мирингопластику из мукопериоста с внутренней стороны атретической пластинки и из истонченного кожного лоскута.
Для более тяжелых пороков развития (III группа, полная атрезия наружного слухового прохода с непневматизированным сосцевидным отростком и зарагцением барабанной полости), он выступал против операции, в крайних случаях допуская возможность фенестрации латерального полукружного канала.
Schuknecht также разделил пациентов с врожденной атре-зией на три группы в зависимости от тяжести патологических изменений и предложил соответственно три способа хирургического лечения:
(1) фенестрация латерального полукружного канала,
(2) каналопластика и
(3) тимпанопластика III типа.
Во всех этих случаях вскрывается сосцевидный отросток для обеспечения доступа к слуховым косточкам и полости среднего уха, что создает риск формирования в послеоперационном периоде полости (болезнь оперированного уха).
КТ в коронарной проекции у пациента, исключенного из числа кандидатов для хирургического лечения.
Среднее ухо не воздушно, кроме того, крыша барабанной полости расположена слишком низко для формирования наружного слухового прохода.
Jahrsdoerfer в 1978 году первым описал «передний подход», позволяющий избежать вскрытия клеток сосцевидного отростка. На настоящий момент этот подход остается стандартом хирургического лечения, техника заключается в высверливании непневматизированной кости вплотную к проекции крыши барабанной полости и височно-нижнечелюстному суставу до эпитимпанума и других отделов барабанной полости.
Костный массив атретической пластинки удаляется, а слуховые косточки мобилизуются, после чего выполняется мирингопластика по технике «on-lay» с использованием аутофасции. Завершают оперативное вмешательство меатопластика и покрытие сформированного наружного слухового прохода расщепленными кожными лоскутами. С небольшими изменениями, этот метод используется и сегодня, обеспечивая значительное улучшение слуха без создания полости в сосцевидном отростке.
Внедрение компьютерной томографии высокого разрешения для височных костей позволило отохирургам с высокой степенью точности оценивать степень развитости среднего уха, положение крыши, морфологию слуховых косточек, и, конечно, ход лицевого нерва. Этот технологический рывок в особой степени способствовал лучшему отбору пациентов для операции с более предсказуемым ходом вмешательства и его результатов, включая случаи одностороннего поражения.
Частота врожденной атрезии наружного слухового прохода составляет один случай на 10000. Соотношение частоты односторонней атрезии к двусторонней составляет 7 к 1. Эта патология наружного слухового прохода встречается в комплексе с другими врожденными синдромами (чаще всего синдром Тричера-Коллинза, Гольденхара и гемифациальная микросомия) в 10% случаев. Примерно в 5% несиндромальных случаев имеет место наследственная атрезия.
Bellucci разделил мальформации среднего уха на большие и малые, понимая под последними случаи, когда наружный слуховой проход и барабанная перепонка интактны. Малые аномалии включают врожденную фиксацию стремени, врожденное отсутствие длинного отростка наковальни, отсутствие овального окна и отсутствие одной ножки стремени. Большие аномалии, описанные в этой главе, то есть относящиеся к врожденной атрезии наружного слухового прохода, включают отсутствие слухового прохода и барабанной перепонки с определенной степенью неразвитости барабанной полости и ее внутренних структур.
Хирургическое лечение врожденной атрезии представляет собой сложную задачу и требует от отохирурга особых навыков. Риски повреждения лицевого нерва и развития сенсоневральной тугоухости повышаются у хирурга с недостаточным опытом. Даже для искушенного специалиста стойкие успешные отдаленные результаты в отношении костно-воздушного интервала (без стеноза наружного слухового прохода) труднодостижимы.
Тем не менее, у пациентов с двусторонней атрезией, успешная операция, позволяющая достичь нормального слуха и избавляющая пациента от необходимости ношения слухового аппарата, обнадеживает как пациента, так и лечащего врача.
