Базальноклеточная карцинома (БКК) и плоскоклеточная карцинома (ПКК) вместе относятся к немеланомному раку кожи. Хотя эти раки часто объединяют, по ряду признаков существуют различия. Солнечное воздействие (ультрафиолетовое излучение, УФ-излучение) является самым значительным фактором риска для развития злокачественных заболеваний кожи, однако корреляция с УФ излучением является более выраженной для ПКК, чем для БКК.
Кожная плоскоклеточная карцинома (ПКК) встречается в области головы и шеи, получающих максимальное облучение. Базальноклеточная карцинома обычно также возникает на голове и шее, однако распространение БКК не соответствует областям наибольшего облучения. Базальноклеточная карцинома обычно возникает в зонах, подверженных небольшому солнечному воздействию, таких как заушная область.
Солнце является основным источником земного УФ излучения. Ультрафиолетовое излучение составляет лишь небольшой сегмент электромагнитного спектра. Весь электромагнитный спектр колеблется от 10-14 м (гамма-излучение) до 104 м (радиоволны). Ультрафиолетовое излучение происходит в узком спектре с длиной волны в диапазоне 10-7 м, в частности, между 100 нм и 400 нм.
Ультрафиолетовый пучок волны в дальнейшем подразделяется на три спектральные области, УФА, УФВ, и УФС, обладающие различными биологическими эффектами. УФА излучение (320-400 нм) включает основную часть ультрафиолетового спектра, достигающего поверхности Земли, и поэтому, несмотря на более низкую энергию излучения, производит наибольшее повреждение нашей кожи.
УФ спектра В (290-320 нм) является наиболее эффективным индуктором изменений кожи, но составляет менее 10% от УФ-излучения солнца. УФС излучение (100-280 нм) поглощается практически полностью озоновым слоем, и, следовательно, минимально влияет на повреждение кожи солнечным светом. Земное УФ-излучение увеличивается с уменьшением широты, снижением облачности, с увеличением высоты над уровнем моря, а также в течение летних месяцев и в полдень.6 Важность этих факторов можно объяснить основным явлением, влияющим на экспозицию солнечного УФ-излучения, такого так ослабление и рассеивание земной атмосферой.5
Воздействие ультрафиолетового излучения на кожу многообразно. УФВ излучение вызывает прямые генетические мутации димеризации пиримидинов в ДНК дипиримидиновых участков.7 Это приводит к характерным мутациям, которые могут быть идентифицированы и объяснены УФВ излучением. УФА излучение вызывает повреждение клеток и повреждение ядер путем образования активных форм кислорода.
В результате УФ излучения мутации происходят по всему геному; стимулирование роста опухоли происходит путем повреждения подавляющих опухоль генов, включающих р53, а также аномальной совокупности хемо-кинов, факторов роста, противовоспалительных медиаторов и ферментов репарации ДНК. Ген-супрессор опухолей р53 мутирует в большинстве ПККА и БККА. Ультрафиолетовое излучение также подавляет массу иммунных функций, прежде всего, повышающих регуляцию активности Т-клеток. В контексте сниженной таким образом иммунорегуляции вызванное ультрафиолетом повреждение кератиноцитов ДНК может продолжаться незаметно и привести к значимому необратимому повреждению.
(А) Роль р53 в поддержании целостности генома.
Активация нормального р53 агентами, повреждающими ДНК, а также гипоксией приводит к остановке клеточного цикла в фазе G1 и индукции восстановления ДНК путем повышения транскрипции р21 (CDKN1A) и гена GADD45.
Успешное восстановление ДНК позволяет клеткам вновь входить в митотический цикл; если восстановление ДНК неудачно, р53 инициирует апоптоз или старение клетки.
В клетках с утратой или мутациями р53 остановки клеточного цикла или восстановления ДНК при ее повреждении не происходит, генетически поврежденные клетки пролиферируют и подвергаются в конечном счете злокачественной трансформации.
(Б) р53-индуцированная репрессия генов путем активации микроРНК. р53 активирует транскрипцию mir34 семейства микроРНК.
mir34 подавляет транскрипцию как пролиферативных генов, например циклинов, так и антиапоптозных генов, например Всl-2.
Подавление этих генов может усиливать как вхождение клеток в состояние покоя или старения, так и апоптоз.
CDK — циклин-зависимые киназы; ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота.
Ультрафиолетовое излучение также вызывает другие изменения кожи. Актинические кератозы (АК) — грубые чешуйчатые поражения, обычно 2-6 мм в диаметре, возникающие при воздействии солнца на открытые участки тела. Фотохимически активные кератозы, как считается, являются предшественниками кожной ПКК в дополнение к маркерам, увеличивающим риск немеланомного рака кожи, так как они являются чувствительными индикаторами накопления воздействия УФ излучения. Частота перерождения АК в ПКК оценивается от 0,01 до 0,24% в год. Однако полагают, что 60% кожных ПКК первоначально возникают из актинических кератозов.
Другие повреждения, способные быть предопухолевыми, включают кератоакантомы и лучевые кератозы.
Классификация Fitzpatrick была изначально разработана для определения категории типов кожи с целью оценки параметров дозирования УФ излучения для больных с псориазом. В настоящее время классификация Fitzpatrick используется для выявления людей, имеющих высокий риск развития кожных злокачественных образований. Светлокожие лица (I и II тип кожи по Fitzpatrick) имеют самый высокий риск, с относительным риском (ОР) в 2-5 раз выше, чем темнокожие.
Беспокойство общественного здравоохранения относительно рака кожи среди реципиентов органов трансплантатов (РОТв) продолжает увеличиваться по мере повышения долговечности трансплантатов и роста трансплантаций органов. Для долгосрочного приживаемости трансплантата требуется фармакологическая иммуносупрессия, что препятствует иммунологическому контролю, усугубляет вирусную пролиферацию и увеличивает риск рака кожи. У РОТ развивается около 1% всех случаев немеланомого рака.
Тем не менее, по сравнению с населением в целом среди РОТ имеет место значительно повышенный относительный риск рака кожи. Это особенно очевидно у молодых РОТ (< 50 лет), где относительный риск в 200 раз превышает показатель соответствующей возрастной группы населения с нормальным иммунитетом. Кроме того, рак кожи у РОТ также имеет тенденцию быть более агрессивным с большим потенциалом метастазирования и угрозе жизни. Смертность от рака кожи среди РОТ оценивается в 5%, из которых две трети относились к ПКК; напротив, смертность от немеланомного рака кожи в общей популяции оценивается менее чем в один случай на 100000 индивидуумов.
Более четверти смертей за период менее, чем за четыре года после трансплантации, относятся к раку кожи.
Несколько генетических синдромов приводят к увеличению индивидуального риска развития рака кожи. Невоидный базальноклеточный синдром (НБКС или синдром Горлина) является аутосомно-доминантным заболеванием, вызывающим предрасположенность к БКК, а также к нескольким аномалиям развития. Эти пациенты часто имеют характерные черты лица, такие как выступающие лобные бугры, гипертелоризм, удлинение нижней челюсти и опущение уголков губ.
У них также могут наблюдаться другие аномалии, такие как одонтогенные кератоцисты, раздвоение ребер, кальцификация серпа большого мозга. Примерно 0,4% всех случаев БККА и 2% пациентов с БКК в возрасте до 45 лет страдают синдромом Горлина. Невоидный базальноклеточный синдром связан с мутацией участка человеческого эмбриона, гомологичного участка полярности гена Drosophila (РТСН).22 Частота РТСН мутации у пациентов с НБКС находится в диапазоне от 40 до 80%. Ксеродерма пигментная (КП) является наиболее хорошо известным заболеванием из растущего семейства заболеваний вызванных репарацией вырезающей нуклеотид (РВН). Общее число генов, непосредственно участвующих в РВН, по оценкам, составляет около 40, но только около десятка из них идентифицированы как связанные с РНБ заболеваниями человека.
Эти заболевания имеют многочисленные совпадающие симптомы, которые могут включать рак, задержку развития, иммунологические дефекты, нейродегенерацию, дегенерацию сетчатки и преждевременное старение. Ксеродерма пигментная является аутосомно-рецессивным заболеванием; у пациентов развиваются многочисленные злокачественные опухоли кожи в очень молодом возрасте. Ксеродерма пигментная также связана со светобоязнью, кератитами и неврологическими нарушениями, включая глухоту. К сожалению, хирургическое лечение этих пациентов часто затруднено из-за ряда злокачественных новообразований, которые нередко приводят к значительному обезображиванию. Жизненно важны профилактика с избеганием солнца, солнцезащитный крем и закрывающая одежда.
