Методика выполнения глазных реакций наклона и постуральных тестов
а) Глазные реакции. Реакция глазного наклона вызвана дисбалансом в тонических уровнях деятельности по посредническим путям отолитовоглазных рефлексов. Глазные реакции наклона могут вызываться поражением в любом месте вдоль отолитово-глазного пути: лабиринта или вестибулярного нерва, вестибулярного ядра, медиального продольного пучка или интерстициального ядра Кахаля.
Выделяют три компонента реакции глазного наклона, связанные с гипофункцией одного лабиринта: наклон головы в сторону пораженного лабиринта, косые отклонения глаз книзу на стороне поражения и глазные противовращающиеся движения (вращательная девиация верхнего полюса глаза в сторону поражения). Пациенты с косым отклонением часто жалуются на вертикальную диплопию, а иногда и крутящуюся диплопию (одно изображение наклонено по отношению к другому).
Для обнаружения косой отклонения используется альтернативный тест: эксперт закрывает один глаз пациента карточкой, а затем перемещает карту, чтобы другой глаз пациента, смотрящий на вертикальные коррекционные движения, демонстрировал вертикальное смещение.
Движения глаз, вызываемые стимуляцией отдельных полукружных каналов.
Стрелки показывают медленный компонент нистагма. Стимуляция левого горизонтального канала переходит в горизонтальный нистагм вправо с медленным компонентом.
Вертикально-ротаторный нистагм вызывается стимуляцией либо верхнего или заднего каналов.
Для левого верхнего канала медленный компонент направлен вверх и по часовой стрелке по отношению к пациенту
(верхние полюса глаз движутся вправо с поворотом правого глаза кнаружи и противоположным движением левого глаза).
Для левого заднего канала медленный компонент одинаков для кручения, но направлен вниз по вертикали.
б) Постуральные тесты. Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) является наиболее общей причиной головокружения у пациентов, которые посещают оториноларинголога. Это, как правило, вызвано патологией в задних полукружных каналах, но может повлиять и на горизонтальные, верхние каналы или сразу на несколько каналов. Диагностика ДППГ может быть определена характеристиками задержки, направления, длительности и обратного движения нистагма.
Латентность и длительность восприятия головокружения при изменении положения, даже без видимого нистагма, может также вызываться наличием ДППГ. Тест Dix-Hallpike для идентификации заднего канала ДППГ начинают с того, что пациент сидит у стола с выпрямленной спиной. Для тестирования правого заднего канала ДППГ голова поворачивается на 45°, так что подбородок повернут к правому плечу. Затем пациента быстро укладывают на спину, с ровно лежащими на кушетке плечами и вытянутой шеей. Это положение сохраняется в течение 30 секунд.
Нистагм, связанный с ДППГ, как правило, начинается после задержки от 2 до 10 секунд, увеличивает амплитуду в течение примерно 10 секунд, и снижается в течение следующих 30 сек. Такое течение, по-видимому, отражает оседание фрагментов дедрита в заднем канале. При ДППГ задний канал продуцирует вертикально-ротаторный нистагм, медленный компонент нистагма направлен вниз и к верхушке уха. Быстрая фаза вертикальной составляющей нистагма направлена ко лбу, а быстрая фаза вращательного компонента — к верхней части глаза.
Из-за ориентации косых мышц и вертикальных прямых мышц, плоскостные характеристики нистагма меняются при изменении направления взгляда (если описывать относительно системы координат глаза): при направлении взгляда на зависимое ухо характеристика в большей степени вращательная, а при направлении к верхушке уха ближе к вертикальной.
Также был описан горизонтальный канал (ГК) как вариант ДППГ. У этих больных сильный горизонтальный нистагм накапливается за тот же период времени, как и для заднего канала при ДППГ, но сохраняется гораздо дольше. Стандартный маневр Dix-Hallpike не может вызвать нистагм в случае ГК при ДППГ. Нистагм может вместо этого быть определен при пререводе пациента в положение лежа на спине, с последующим поворотом головы левым или правым ухом вниз. Видимый нистагм с ГК при ДППГ может длиться дольше, чем это видно на заднем канале при ДППГ.
Нистагм, связанный с ГК при ДППГ исключительно горизонтальный и может направляться вниз (geotropic) или вверх (ageotropic) независимо от того, в каком направлении пациент располагается. Геотропический нистагм может отражать каналолитиаз, а агеотропический нистагм может указывать на купулолитиазис, где детрит прилип к купуле, и симптомы имеют быстрое начало и более продолжительное последующее расположение. Геотропический нистагм имеет тенденцию быть более энергичным, чем агеротропический нистагм, потому что геотропический нистагм может быть связан с торможением афферентов пострадавшего канала, а агеотропический нистагм может быть связан с их возбуждением.
Передний канал при ДППГ описывался редко и определялся по вертикально-вращательному нистагму с быстрыми фазами пульсации в направлении подбородка. Этот симптом может быть выявлен у пациента в стандартной позиции Dix-Hallpike, но в этом случае задействованный канал находится в другом ухе.
Симптомы позиционного головокружения с минимальным латентным периодом указывают на связь головокружения с ЦНС. Устойчивые симптомы, создаваемые в ходе тестирования на заднем канале при ДППГ, могут указывать на аномалию Киари или вертебробазилярную недостаточность с ухудшением при вытяжении шеи. Поражение центральной нервной системы наиболее вероятно, когда нистагм положения является чисто вертикальным или чисто вращательным или в случае устойчивого однонаправленного позиционного нистагма такой интенсивности, что наблюдается и без очков Френцеля.
Рассеянный склероз может привести к позиционному нистагму, но ограниченность движений глаз в связи с межъядерной офтальмоплегией иногда может маскировать этот эффект. Возникающие краткие симптомы могут быть связаны с ортостатической гипотензией. Устойчивый, как правило, горизонтальный, позиционный нистагм часто встречается у больных с центральным или периферическим вестибулярным поражением, однако такие нистагмы могут быть выявлены и у испытуемых без симптомов. Позиционное тестирование может усугубить спонтанный нистагм. Частой причиной позиционного нистагма является алкогольная интоксикация.
Структуры лабиринта: мешочек, маточка, передний или верхний полукружные каналы,
задний полукружный канал и горизонтальный или боковой полукружный канал.
Верхний вестибулярный нерв иннервирует горизонтальный, передний полукружный канал и мешочек. Нижний вестибулярный нерв иннервирует задний полукруглый канал и мешочек.
Клетки для вестибулярных нервов находятся в вестибулярном ганглии. Рисунок из архивов Brodel.
