Основные признаки доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала:
1. Анамнез доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала. Кратковременные приступы системного головокружения (менее 30 с), возникающие при поворотах в постели, переходе из положения сидя в положение лежа и наоборот, запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед. Симптомы возникают на протяжении от нескольких недель до нескольких месяцев, периоды ремиссии продолжаются от нескольких месяцев до нескольких лет
2. Клинические особенности доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала. В позиционной пробе Дикса-Холлпайка возникает преимущественно ротаторный нистагм, быстрая фаза которого направлена к нижнему уху (присутствует и небольшой вертикальный компонент, направленный кверху) при позиционировании на пораженную сторону. Часто отмечают инверсию нистагма после перевода пациента в положение сидя
3. Патогенез доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала. Перемещение отоконий (оторвавшихся от пятна эллиптического мешочка) в пределах заднего полукружного канала при изменении положения головы
4. Дополнительные исследования. В типичных случаях не нужны
5. Лечение доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала. Маневры Эпли (Epley) или Семонта (Semont); модифицированный маневр Эпли для самостоятельного выполнения в домашних условиях
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ), бесспорно, самый частый вариант позиционного головокружения (до 90% всех случаев позиционного головокружения). Более того, ДППГ — самое частое вестибулярное расстройство, выявляемое приблизительно у 25% пациентов, обратившихся в специализированные (отоневрологические) клиники. Распространенность ДППГ увеличивается с возрастом, женщины болеют почти в 2 раза чаще мужчин. ДППГ может возникать при поражении любого полукружного канала, но чаще всего связано с задним полукружным каналом.
Все подтипы ДППГ диагностируют на основании данных клинического обследования. Выяснение патогенеза ДППГ позволило разработать высокоэффективные методы лечения данной патологии.
Доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение (ДППГ) заднего полукружного канала проявляется кратковременными приступами системного головокружения, возникающими при изменениях положения головы. В типичном случае пациенты испытывают головокружение при поворотах в кровати, переходе из лежачего положения в сидячее или наоборот, при запрокидывании головы назад или ее наклоне вперед. Иллюзия движения обычно носит ротаторный (вращательный) характер, также может появиться ощущение наклона туловища.
Другие жалобы во время приступа включают нарушение равновесия, осциллопсию, тошноту и иногда рвоту. Пациенты обычно знают, что определенные движения головой вызывают приступ головокружения. Они часто стараются избегать положений, вызывающих головокружение, вроде использования ортопедических подушек во время сна или фиксации шеи, что фактически лишь способствует затяжному течению заболевания. Вторичные тревожные расстройства, иногда сопровождаемые несистемным головокружением, могут сохраняться длительное время после разрешения ДППГ.
Позиционная проба Дикса-Холлпайка для выявления каналолитиаза заднего левого канала. Исходное положение: пациент сидит на кушетке, голова повернута к исследователю на 45°. Пациенту объясняют, что он должен держать глаза открытыми и смотреть в область лба исследующего. Затем врач быстро переводит пациента в горизонтальное положение, причем голова пациента должна свешиваться с кушетки, сохраняя поворот в сторону на 45°. Появление транзиторного ротаторно-вертикального нистагма свидетельствует о наличии ДППГ заднего полукружного канала нижнего лабиринта (в данном случае левого). Механизм каналолитиаза представлен в нижней части рисунка. Когда пациент находится в вертикальном положении, отоконии располагаются у основания купулы и не оказывают никакого эффекта. Во время пробы голова пациента перемещается в плоскости заднего полукружного канала; это вызывает перемещение частиц в канале и сочетается со смещением эндолимфы и купулы в эту же сторону. Активация волосковых клеток канала проявляется смешанным ротаторно-вертикальным нистагмом, возникновение которого объясняется передачей возбуждения с заднего полукружного канала на верхнюю косую и нижнюю прямую мышцы глазного яблока. Нистагм затухает после того, как частицы достигнут самой нижней точки канала и купула возвратится в положение покоя. Если пациент садится, частицы перемещаются в обратном направлении, вызывая соответствующее смещение купулы и угнетение волосковых клеток, что проявляется возникновением реверсивного нистагма
Приступ доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала обычно длится 5—20 с, в редких случаях более 30 с. Впрочем, следует учитывать, что после сильных приступов пациент может испытывать несистемное головокружение и нарушение равновесия в течение нескольких часов или даже дней. Как правило, приступы доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего полукружного канала возникают на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев, а затем наступает ремиссия продолжительностью от нескольких месяцев до нескольких лет.
Большинство случаев доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) возникает без видимых причин (идиопатический вариант), в 25% — после травмы головы или заболеваний лабиринта, таких как вестибулярный неврит или болезнь Меньера. Поражение обоих задних полукружных каналов при идиопатическом варианте наблюдают редко, но оно довольно распространено при посттравматическом ДППГ.
Диагноз подтверждается провокацией головокружения и типичного нистагма с помощью позиционных проб. Классический тест для провокации доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего канала — проба Дикса—Холлпайка. Во время этой процедуры пораженный полукружный канал вращается в плоскости, параллельной вектору силе тяжести, что обеспечивает его максимальную стимуляцию. В качестве альтернативы можно выполнить наклон пациента из положения сидя на бок в пораженную сторону, голова при этом должна быть повернута в противоположную сторону на 45°, а в конце пробы она должна касаться кушетки латеральной поверхностью затылка. В обоих случаях достигается одинаковое положение заднего полукружного канала.
Диагноз доброкачественного пароксизмального позиционного головокружения (ДППГ) заднего канала не вызывает сомнений, если возникающий позиционный нистагм соответствует следующим критериям.
• Нистагм должен быть ротаторно-вертикальным. Он появляется, когда пациента позиционируют в сторону поражения. Наиболее выражен ротаторный компонент, причем верхний полюс глазного яблока смещается к нижнему уху. Менее выражен вертикальный компонент, направленный кверху, он более заметен при наблюдении за глазным яблоком на непораженной стороне. Поскольку на направление нистагма оказывает влияние направление взора, глазные яблоки пациента должны находиться в среднем положении, для чего пациенту рекомендуют фиксировать взор на переносице врача.
• Наличие латентного периода. Как правило, нистагм и головокружение возникают через несколько секунд после достижения конечного положения головы. Интенсивность нистагма быстро нарастает, а затем уменьшается (крещендо и декрещендо).
• Длительность нистагма обычно составляет 5—20 с (редко более 30 с).
• Реверсия нистагма: через несколько секунд после того, как пациент возвращается в исходное положение, у него может возникнуть транзиторный нистагм меньшей интенсивности, направленный в противоположную сторону.
• Истощаемость: интенсивность головокружения и нистагма при повторных пробах в большинстве случаев уменьшается. Впрочем, повторное выполнение пробы плохо переносится, и в нем обычно нет необходимости.
Иногда одностороннее ДППГ заднего канала может имитировать двустороннее поражение, что связано с неправильным выполнением позиционной пробы. Если при выполнении пробы на непораженной стороне голову поворачивают в сторону более чем на 45°, происходит раздражение заднего полукружного канала противоположного (пораженного) лабиринта.
