Причины офтальмопареза и множественных глазодвигательных параличей
а) Синдром Tolosa-Hunt. Отличительные характеристики этого состояния, несколько случаев которого описано и у детей, следующие:
1. Один или более эпизодов односторонних болей в глазнице, без лечения.
2. Односторонний паралич III, IV и VI нервов, поодиночке или в комбинации, сопутствующий или возникающий в двухнедельный период до или после болей.
3. Боли и паралич проходят после применения стероидов, эффект наблюдается в течение 72 часов.
4. При МРТ — контрастная мягкая ткань в кавернозном си-нусе/верхушке глазницы (или гранулема при биопсии).
5. Исключение других причин. Дифференциальный диагноз включает в себя офтальмоплегическую мигрень, псевдотумор глазницы и опухоль и апоплексию гипофиза.
б) Ботулизм у младенцев. Это очень редкая патология, но в США и Европе ежегодно регистрируется несколько случаев. Обычно заболевает ребенок, находившийся на грудном вскармливании и поздно, в возрасте около 12-15 месяцев, отнятый от груди. Споры Clostridium botulinum поступают с пищей и, из-за отсутствия нормальной протективной флоры толстой кишки, происходит ее колонизация и абсорбция эндогенного токсина.
У ребенка развивается мышечная слабость, в том числе нарушения глотания и дыхания в сочетании с птозом и внутренней и наружной офтальмоплегией и другими признаками парасимпатической блокады. Проводится поддерживающее лечение, включающее в себя йогурты и другие пищевые продукты, влияющие на флору толстой кишки. Длительное время может сохраняться двусторонний птоз, но зрительное развитие протекает нормально.
в) Тромбоз кавернозного синуса. Тромбоз кавернозного синуса у детей характеризуется высокой смертностью и частой тяжелой инвалидизацией. Заболевание манифестирует головной болью, рвотой и зрительными расстройствами; клиническая картина включает в себя отек диска зрительного нерва, лихорадку и паралич VI нерва. Чаще всего это состояние возникает вследствие инфекции среднего уха или придаточных пазух носа и может сопровождаться целлюлитом глазницы. Несмотря на агрессивную антибактериальную и тромболитическую терапию, многие пациенты умирают, у выживших сохраняются тяжелые неврологические нарушения. Ранняя диагностика имеет ключевое значение для успешного лечения.
г) Аутоиммунные глазодвигательные нарушения у детей:
1. Врожденная миастения. Это гетерогенная группа генетических нарушений нервно-мышечной передачи, дифференциальный диагноз включает в себя врожденные мышечные дистрофии и ми-опатии. Большинство случаев манифестирует в младенчестве, но заболевание также может дебютировать в детском или подростковом возрасте. Клинические характеристики одинаковы при всех идентифицированных заболеваниях, отмечается умеренная корреляция фенотип/генотип. Тяжелые случаи могут приводить к летальному исходу в младенческом возрасте.
Офтальмологические признаки включают в себя птоз, ретракцию нижнего века, неплотное закрывание глаз и офтальмоплегию, обычно с дивергенцией зрительных осей и нарушением движений вверх. Амблиопия развивается редко.
Эти генетические болезни наследуются по аутосомно-рецессивному механизму, но чаще встречаются среди мужчин. Дефект нервно-мышечной передачи может быть:
• Пресинаптическим (8%): снижен синтез или выброс ацетилхолина.
• Аномалия синаптической базальной пластинки (16%): дисфункция ацетилхолинэстеразы.
• Постсинаптическим (76%): мутации субъединиц ацетилхолинового рецептора, в том числе рапсина, протеина, необходимого для концентрации и организации ацетилхолинового рецептора.
Может оказать эффект терапия пиридостигмином или 3,4-диаминопиридином. Иммуносупрессия неэффективна. Хирургическое лечение косоглазия или птоза противопоказано.
2. Миастения новорожденных. У беременной женщины, больной аутоиммунной myasthenia gravis, могут циркулировать проникающие через плаценту антифетальные антитела к ацетилхолину, вследствие чего при отсутствии лечения развивается миастения новорожденных, в тяжелых случаях приводящая к множественному врожденному артрогрипозу, т.е. врожденным контрактурам мышц.
3. Ювенильная аутоиммунная myasthenia gravis. В пятидесяти процентах случаев такие пациенты попадают к офтальмологу в первое десятилетие жизни с жалобами на птоз и двоение; обычно наблюдается экзодевиация. Заболе вание проявляется вариабельными нарушениями функции и утомляемостью глазодвигательных мышц при нормальных реакциях зрачков. Может отмечаться выраженная слабость круговой мышцы глаза. В тридцати процентах случаев выявляются антитела к ацетилхолиновым рецепторам, а у еще меньшего количества пациентов — антитела ап-ti-MusK (к специфической мышечной киназе).
Клинический диагноз подтверждается анализами на антитела и результатами электромиографии. Проводится иммуносупрессорная терапия и лечение антихолинэсте-разными препаратами. До 50% случаев заболевания осложняется амблиопией, поэтому требуется назначение заклеивания. Риск развития генерализованной myasthenia gravis составляет приблизительно 25%, но почти у трети пациентов наступает ремиссия.
д) Синдром Miller-Fisher. Синдром Miller-Fisher включает в себя наружную (а иногда и внутреннюю) офтальмоплегию, атаксию и отсутствие сухожильных рефлексов. Заболевание представляет собой вариант синдрома Guillain-Barre и может манифестировать в детстве. Состояние может сопровождаться парезом мышц лица; в цереброспинальной жидкости определяется повышенное содержание белка. Часто наблюдается смешанная картина инфрануклеарного/интернуклеарного/супрануклеарного поражения.
Критерием диагностики является выявление в сыворотке anti-GQ1b антител; особенно высокая концентрация эпитопа anti-GQ1b антител отмечается в паранодальной части экстрамедуллярной порции III нерва. Синдром Miller-Fisher может развиваться после вирусных или других инфекций, особенно энтерита, вызванного Campylobacter jejuni. Обычно наблюдается полное выздоровление.
Разрешение синдрома Miller-Fisher-ассоциированного паралича III нерва может сопровождаться аномальной регенерацией (10% описанных случаев), что указывает на периферическую природу паралича.
С наличием anti-GQ1b антител связан широкий спектр нарушений— от изолированных птоза, поражения прямой мышцы или внутренней офтальмоплегии до острого двустороннего офтальмопареза. При МРТ и электрофизиологиче-ском исследовании могут выявляться признаки поражения ствола головного мозга; таким образом, синдром Miller-Fisher и стволовой энцефалит Bickerstaff перекрывают друг друга.
е) Болезни мышц глаза:
1. Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия. Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия— гетерогенная группа заболеваний, связанная с обширными делециями или мутациями митохондриальной ДНК и характеризуемая медленно прогрессирующим симметричным офтальмопарезом с птозом и слабостью круговых мышц глаза. Зрачки в норме. Всегда отмечается слабость, а не утомляемость мышц. При биопсии мышц при окрашивании по Gomori выявляются рваные красные волокна.
Дети с хронической прогрессирующей наружной офтальмоплегией попадают на прием к офтальмологу в первое десятилетие жизни с экзодевиацией, которая может сопровождаться легким двусторонним птозом. Другие системные признаки, такие как задержка роста, на этой стадии могут отсутствовать.
Хроническая прогрессирующая наружная офтальмоплегия классифицируется следующим образом:
а) Врожденная.
б) Изолированная.
в) Окулофациальная.
г) В сочетании с пигментной ретинопатией.
д) В сочетании с пигментной ретинопатией, сердечной блокадой, церебральной дисфункцией и повышенным уровнем белка цереброспинальной жидкости (синдром Kearns-Sayre).
е) Сопутствующая системным проявлениям, таким как задержка роста.
Окончательный диагноз ставится на основании исследования биоптата мышц и генотипирования. Ребенок должен быть направлен к детскому неврологу. Птоз и офтальмопарез медленно прогрессируют. Оперативное лечение птоза обычно противопоказано из-за риска обнажения роговицы, оперативное лечение экзотропии неэффективно.
2. Миотоническая дистрофия. Это заболевание обычно манифестирует в первое десятилетие жизни слабостью и атрофией мышц лица, шеи и конечностей и миотонией. Наблюдается симметричный двусторонний птоз с ретракцией нижнего века и медленно прогрессирующая наружная офтальмоплегия, лишь в редких случаях вызывающая жалобы.
Состояние наследуется по аутосомно-доминантному механизму, системные проявления включают в себя катаракту (катаракта типа «новогодней елки») (см. главу 36) и нарушения обучаемости.
Состояние вызывается нестабильностью тринуклеотид-ной последовательности (ЦТГ) длинного плеча 19 хромосомы. Количество аномальных последовательностей определяет тяжесть состояния. Проводится поддерживающая терапия, но может потребоваться оперативное лечение катаракты.
3. Окулофарингеальная мышечная дистрофия. Это наследственное (аутосомно-доминантное) заболевание может манифестировать в первое или второе десятилетие жизни птозом и экзотропией. Диагностика осуществляется на основании результатов биопсии мышц и выявления генетического дефекта — распространения последовательностей ГЦГ в гене РАВР2.
4. Врожденная миопатия. Заболевания этой группы проявляются в младенческом возрасте задержкой двигательного развития, снижением тонуса и объема мышц. Офтальмоплегические проявления включают в себя птоз и офтальмопарез, как, например, при миотубулярной миопатии.
5. Нейродегенеративные болезни. Офтальмоплегия и/или птоз могут быть проявлением дебютирующих в детском возрасте нейродегенеративных заболеваний, как то:
1. Ювенильная спинальная мышечная атрофия.
2. Инфантильная прогрессирующая спинальная мышечная атрофия (болезнь Werdnig-Hoffman 1 типа).
3. Детский лакгацидоз, при котором иногда наблюдается птоз, но гораздо чаще развивается атрофия зрительного нерва.
4. Абеталипопротеинемия (могут развиваться параличи глазодвигательного нерва).
5. Спиноцеребеллярная дегенерация.
ж) Офтальмомиозит. Офтальмомиозит манифестирует болями в глазу, покраснением и отеком конъюнктивы, слезотечением, иногда экзофтальмом и ограничением подвижности глаза. Заболевание может поражать одну или несколько мышц, процесс бывает односторонним или двусторонним. При попытке движения глаза в противоположную воспаленной мышце сторону может отмечаться болезненная ретракция глазного яблока.
Дифференциальный диагноз обширен. Описанную выше клиническую картину у детей могут вызывать следующие патологические состояния:
• Гранулема/воспаление: гранулематоз Wegener/саркоидоз/синдром Tolosa-Hunt.
• Иммуноопосредованные: офтальмопатия Graves.
• Инфекции: боррелиоз Lyme/herpes zoster ophthalmicus/трихиноз/целлюлит глазницы.
• Злокачественные новообразования: рабдомиосаркома/лимфома/(паранеопластические).
Офтальмомиозит чаще всего развивается как изолированное идиопатическое заболевание; для него характерно поражение одной или двух мышц глазницы. Идиопатические случаи могут рецидивировать.
Обследование. В каждом случае показано лучевое исследование. Для диагностики специфических состояний могут потребоваться анализы крови. Необходима консультация педиатра. При наличии каких-либо сомнений в диагнозе, выполняется биопсия мышечной ткани.
Проводится лечение системными и местными иммуносупрессорами (стероидами). Идиопатические случаи обычно разрешаются быстро и полностью. После разрешения острого воспаления развивается фиброз глазодвигательных мышц и может потребоваться оперативное лечение косоглазия.
