Приобретенный паралич блокового нерва (4 пары ЧМН)
Признаки приобретенного паралича IV нерва те же, что и при врожденных случаях, как описано в отдельной статье на сайте. Симптоматика включает в себя диплопию с комбинированным верти-кальным/горизонтальным разделением плюс (субъективную инцикло-)торзию, максимальную при взгляде вниз, клинические проявления особенно выражены в случаях двустороннего поражения.
Дифференциальный диагноз включает в себя косую девиацию, т.е. надъядерную вертикальную диссоциацию двух глаз. Косая девиация может возникать изолированно или сопровождаться другими симптомами, которые помогают локализовать поражение, например латеральным медуллярным синдромом или реакцией глаз на наклон, триадой, включающей в себя:
1. Косую девиацию (вертикальное косоглазие).
2. Парадоксальный наклон головы (в сторону гипотропичного глаза).
3. Двустороннее содружественное вращение глаз (в сторону гипотропичного глаза).
а) Причины приобретенного паралича блокового нерва (4 пары ЧМН):
1. Травма. Закрытая травма головы — наиболее частая причина приобретенного одностороннего или двустороннего паралича IV нерва у детей. Паралич объясняется отрывом корешка IV нерва вследствие травматического растяжения. При томографии могут выявляться признаки фокальных кровоизлияний в дорсальном отделе среднего мозга, вызванные сотрясением и ударом о намет мозжечка. Травматический паралич IV нерва описан и при посткоммоционном синдроме младенца.
2. Другие причины. Паралич IV нерва у детей может быть первым проявлением опухолей задней ямки, например астроцитомы. Изредка встречаются случаи шванномы блокового нерва, диагностируемые при МРТ и дебютирующие в возрасте младше шестнадцати лет прогрессирующим параличом IV нерва.
Другие редкие причины — острый диссеминированный энцефаломиелит, дебютирующий в детском возрасте рассеянный склероз, артериит (например узелковый полиартериит) и изредка идиопатическая внутричерепная гипертензия, а также синдром Lemierre (см. ниже паралич VI нерва) и скелетное вытяжение за теменные бугры по поводу травмы шейного отдела позвоночника (также в сочетании с параличом VI нерва).
б) Ведение и лечение приобретенного паралича блокового нерва (4 пары ЧМН). Травматический паралич IV нерва характеризуется выраженной склонностью к спонтанному выздоровлению, что в сочетании с адаптационными механизмами, позволяющими поддерживать бинокулярную фузию, часто приводит к удовлетворительным исходам. Перед тем как планировать хирургическое вмешательство, следует выждать по меньшей мере год, в течение которого возможно спонтанное выздоровление.
Если спонтанное выздоровление не наступило или наблюдается лишь частичное восстановление при двустороннем параличе IV нерва, сопровождающееся торзионным двоением и эзотропией при взгляде вниз, эффективна операция транспозиции передней половины (ширины) сухожилия верхней косой мышцы.
Учебное видео анатомии мышц глаза и глазодвигательных нервов
