Врожденная слабость мышц лица может сопровождаться глазодвигательными нарушениями, обычно проявляющимися слабостью отведения. Эпонимом «синдром Мебиуса» названо врожденное сочетание непрогрессирующей слабости мышц лица и как минимум нарушения отведения одного или обоих глаз. Обычно синдром Mobius—это спорадическое заболевание, часто сопровождающееся дисфункцией языка или глотки, краниофациальным дисморфизмом и мальформациями конечностей. Описано несколько цитогенетических аномалий, сопровождающих синдром Mobius.
Для синдрома Mobius характерно двусторонние поражения мышц лица и механизмов взора по горизонтали. У больных отмечается маскообразное лицо и постоянно открытый рот. У некоторых младенцев эти дефекты препятствуют осуществлению нормального ухода за ребенком и влияют на формирование нормальной привязанности ребенка к опекающему его лицу и опекуна — к ребенку. Часто веки не закрываются полностью, а у некоторых пациентов не закрываются вообще.
Может развиваться чрезмерное слезоотделение и слезотечение. У некоторых пациентов наблюдается лишь эзотропия в сочетании с ограничением отведения одного или обоих глаз, некоторые больные даже способны конвергировать. В большинстве случаев, однако же, глаза стоят прямо, но не способны двигаться в горизонтальной плоскости. Henderson по данным литературы изучил 61 случай синдрома Mobius. Он установил, что двусторонние парезы отводящего нерва наблюдались в 43 случаях, односторонний парез отводящего нерва — в двух случаях, а в остальных случаях отмечался паралич взора по горизонтали. В редких случаях также наблюдались нарушения движений по вертикали.
Другие врожденные дефекты у пациентов с синдромом Mobius включали в себя глухоту, перепонки пальцев кистей или стоп, врожденные «ампутации», дополнительные пальцы, дефекты мышц груди, шеи и языка, и даже отсутствие кистей, стоп, пальцев нижних или верхних конечностей. Крайне часто встречаются аномалии нижележащих черепных нервов, сопровождающиеся нарушениями речи и глотания. Реже наблюдаются низкая посадка ушей, маленькое ротовое отверстие, микрогнатия, складки эпикантуса, врожденные пороки сердца или комбинация этих аномалий.
У некоторых пациентов с синдромом Mobius развиваются тахипноэ и другие нарушения дыхания, тогда как у других — комбинация аносмии и гипогонадотропного гипогонадизма (синдром Kallmann). У многих пациентов с синдромом Mobius развивается также некоторая умственная отсталость, также часто встречается аутизм.
При лучевом исследовании пациентов с синдромом Mobius отмечается гетерогенность изменений, соответствующая вариабельности клинической картины. У некоторых аномалии отсутствуют, тогда как у других выявляются внутричерепные кальцинаты, гипоплазия ствола головного мозга или изменения, указывающие на ишемию.
Большинство случаев синдрома Mobius возникают спорадически, хотя у некоторых пациентов с Mobius-подобными фенотипами выявляются мутации TUBB3 или НОХА1. Baraitser пришел к заключению, что риск заболевания другого сиблинга в тех семьях, в которых синдром сопровождается аномалиями конечностей, не превышает 2%.
Towfighi et al. разделили гистологические изменения у пациентов с синдромом Mobius на четыре группы в соответствии с гистологическими изменениями ядер ствола головного мозга. В I группу включены четыре случая гипоплазии и атрофии ядер черепных нервов. Группа II включает в себя два случая, в которых, дополнительно к потере нейронов, имелись признаки активной нейрональной дегенерации ядер пораженного лицевого нерва. Исследователи предположили, что эти нейрональные изменения были вызваны физическим повреждением лицевого нерва, возникающим вследствие мальформации височной кости или наложения щипцов в родах.
К III группе отнесены шесть случаев, в которых, дополнительно к уменьшению числа нейронов и реактивных изменений пораженных ядер черепных нервов, наблюдался выраженный некроз покрышки нижней части моста. Эти изменения, вероятно, являются приобретенными и развились позже во время развития плода, а не в период раннего эмбрионального развития, этиологическими факторами являются гипоксия и вирусные инфекции. Последняя, IV группа включает в себя три случая, в которых не было выявлено изменений ствола головного мозга или черепных нервов. Возможно, эти случаи вызваны первичной миопатией.
Многообразие патологоанатомических изменений, наблюдаемых у пациентов с синдромом Mobius указывает на то, что синдром представляет собой гетерогенную группу врожденных заболеваний, вызываемых генетическими аномалиями и/или дефектами развития, связанными с различными патогенными факторами, в том числе с ишемией или токсическим действием назначаемых в пренатальном периоде фармпрепаратов, таких как синтетический простагландин мизопростол или один из бензодиазепинов.
Практические рекомендации по ведению больных с синдромом Mobius. Большинству пациентов с синдромом Mobius не требуется проведения оперативного вмешательства по поводу косоглазия, поскольку у них имеется двусторонний симметричный парез взора по горизонтали; однако у некоторых детей наблюдается косоглазие, характеризуемое эзо гропией. В таких случаях лечение включает в себя двустороннюю рецессию внутренних прямых мышц, рецессию внутренней прямой мышцы в комбинации с резекцией наружной прямой мышцы и в тяжелых случаях транспозицию мышц. В большинстве случаев удается достичь приемлемых косметических результатов, хотя могут потребоваться повторные операции.
У пациентов с синдромом Mobius, у которых также присутствует анестезия роговицы, повышен риск развития кератопатии вследствие несмыкания глазной щели, особенно если заболевание сопровождается нарушением моргания. Это осложнение особенно опасно у младенцев и маленьких детей, у которых для адекватного увлажнения роговицы может потребоваться временная или даже постоянная тарзорафия, если применения простых роговичных любрикантов оказывается недостаточно.
На основании гистологических и генетических исследований было установлено, что существует группа заболеваний, патофизиология которых, вероятнее всего, обусловлена отсутствием или аномалиями иннервации глазодвигательных мышц и/или мышц лица. Правильное название этих расстройств — «врожденные расстройства черепной иннервации», эта группа включает в себя врожденный фиброз глазодвигательных мышц 1, 2 и 3 типов, ретракционный синдром Duane 1 и 2 типов, синдром радиальных лучей Duane, спектр НОХА1, врожденный паралич взора по горизонтали с прогрессирующим сколиозом и синдром Mobius.
Приведенный выше перечень клинических фенотипов и генетических локусов почти наверняка является неполным и, несомненно, в будущем будет расширяться.
а - Синдром Mobius у трехлетней девочки. Обратите внимание на эзотропию и двустороннюю слабость мышц лица.
б - Синдром Mobius у шестилетнего мальчика.
Обратите внимание на двустороннюю слабость мышц лица в сочетании с легким двусторонним птозом. Глаза пациента стоят абсолютно прямо.
в - Отсутствие пальцев у того же пациента, что и на рисунке (б).
