Микробный кератит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
Инфекция роговицы здорового глаза случается редко, благодаря защитным эффектам чувствительности роговицы и мигательного рефлекса, а также наличию врожденных противомикробных агентов (например, дефензинов) в слезной пленке и на поверхности глаза. Кератит может развиться, если какой-либо из этих компонентов нарушен. Восстановление зрения и профилактика амблиопии являются основными проблемами у маленьких детей с воспалением роговицы.
Основными факторами риска микробной инфекции у детей являются травма, заболевание поверхности глаза (ВКК, трихиаз, БКК, врожденная анестезия роговицы, воздействие опухоли глазницы, болезнь сухости глаз и влияние других причин, таких как ихтиоз), системное заболевание (системный иммунодефицит, ССД/ТЭН, дефицит витамина А и корь) и ранее проводившаяся хирургическая операция на роговице.
Ортокератология (коррекция ошибки рефракции путем формирования роговицы специальной контактной линзой) является особым риском у подростков, о котором сообщается в основном в странах Азии. Относительная роль этих факторов меняется в зависимости от возраста, пола и географической широты. У детей до трех лет основными факторами риска являются системные заболевания и врожденное заболевание наружных структур глаза. В возрасте до пяти лет у детей в развивающихся странах значительным риском является бедное белками и витамином А питание.
У подростков в странах третьего мира важной причиной микробного кератита является ношение контактных линз. Частота микробного кератита у мальчиков выше, вероятно, по причине более высокого процента травм.
Кератит вызывают разные возбудители. Во всех центрах у маленьких детей регистрируется высокая частота коагулаза-отрицательных стафилококков, золотистого стафилококка и стрептококков. Инфекция Pseudomonas чаще встречается у детей старшего возраста и связана с ношением контактных линз. Грибковые инфекции регистрируются в 10-18% случаев, в субтропических и тропических регионах после травмы обычны инфекции нитевидных грибов (Fusarium, Aspergillus), а инфекции дрожжевых организмов (Candida spp.) являются особым фактором риска у ослабленных детей. Часто встречаются также полимикробные инфекции.
Может развиваться также иммунный (стерильный кератит). Он возникает вследствие иммуноопосредованного воспаления. Иммунные инфильтраты обычно небольшие, без крупного дефекта эпителия, и находятся на периферии роговицы. Они быстро реагируют на местный антибиотик и низкие дозы топического кортикостероида. Если диагноз вызывает сомнения, такие случаи следует лечить как инфекционный кератит.
а - Бактериальный кератит экспозиционного типа у ребенка с синдромом Мебиуса.
б - Тяжелое изъязвление роговицы вследствие инфекции Pseudomonas aeruginosa у подростка, носившего мягкие контактные линзы по поводу миопии.
Наблюдается обширное расплавление роговицы и гипопион.
а) Первичный осмотр при кератите. Необходимо зарегистрировать следующее:
• Размеры очагов, максимальную длину и ширину дефекта эпителия и инфильтрата и расстояние от лимба.
• Истончение стромы в процентах от нормальной толщины роговицы.
• Активность процесса в передней камере, в том числе наличие фибрина, клеток и гиперемии
• Наличие и высоту гипопиона.
• Присутствие перфорации.
• Устранимые факторы риска инфекции, такие как трихиаз или внешние воздействия.
б) Исследования. При подозрении на микробную инфекцию незамедлительно проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия. Диагностические тесты не имеют существенного значения и могут потребовать седации пациента. Взятие материала для посева на культуру и чувствительность к антибиотикам позволяет получить эпидемиологические данные и выбрать альтернативную терапию при неэффективности проводимого лечения или ухудшении состояния. Культуральный анализ важен в следующих случаях:
• Клинический диагноз вызывает сомнения.
• Отсутствует ответ на эмпирическую терапию первого выбора.
• Подозревается необычный патоген (например, грибы, амеба, микроспоридий).
Минимальное исследование должно включать материал на слайде для микроскопии с окрашиванием по Граму, инокулированный на пластинах с кровяным агаром. Большинство видов грибов растет на кровяном агаре. При подозрении на акантамебу и грибы следует включить бедный питательными веществами агар (Стюарта) и агар Сабуро. Образцы необходимо инокулировать прямо на среду и не помещать в транспортные среды. Материал берется в форме мини-биопсии гипотермической иглой калибра 21G. Рост большинства патогенов можно ожидать через 48 часов. Посев на культуру грибов и акантамебу инкубируют до семи дней.
Чувствительность обычно определяют для бактерий и грибов, но не для акантамебы. Гистологическое исследование должно включать иммуногистохимию для идентификации кист акантамебы и трофозоитов и окрашивание серебром на гифы грибов. Конфокальная микроскопия подтверждает наличие грибов и кист акантамебы; эта процедура возможна у детей старшего возраста.
в) Терапия кератита. Основной целью терапии является стерилизация роговицы и ее заживление. Стерилизация может быть быстрой; она предшествует заживлению эпителия и разрешению воспаления.
1. Первичный выбор антибиотиков при кератите. Этот выбор зависит от местных эпидемиологических данных о распространенных патогенах роговицы и об их чувствительности к противомикробным препаратам. В зонах умеренного климата причиной более 90% инфекций являются бактериальные изоляты. В зонах тропического климата 50% случаев могут быть вызваны грибковой инфекцией. Полимикробная инфекция регистрируется в 5-10% случаев. Выбор местных антибиотиков при бактериальном кератите представлен в таблице 15.8, но его следует модифицировать в зависимости от региональных особенностей.
Первым выбором является монотерапия фторхинолоном или комбинацией концентрированных растворов аминогликозида и цефалоспорина (на рынке готовые формы отсутствуют). У взрослых эти две альтернативы обладают сравнительно равной эффективностью. Хотя устойчивость к фторхинолону и аминогликозидам является проблемой в некоторых регионах США и Индии, в Великобритании она в настоящее время отсутствует. Поскольку фторхинолоны не всегда адекватно подавляют стрептококки, целесообразно применять комбинацию фторхинолонов и цефалоспорина в повышенной концентрации, поскольку стрептококковая инфекция часто встречается у маленьких детей.
2. Лечение кератита в фазу стерилизации. В начале каждый час применяют глазные капли: длительность приема в течение 48 часов обеспечивает широкую границу безопасности. Предпочтительна госпитализация пациента, за исключением случаев гарантированной комплаентности. Частоту местной терапии уменьшают до 4 раз в день до заживления (например, реэпителизации роговицы). Для обеспечения стерилизации в случае грибковых и амебных инфекций необходима длительная терапия. Системные противомикробные препараты назначаются только при язвах рядом с лимбом, чтобы предотвратить распространение в склеру, или при наличии острой либо начинающейся перфорации роговицы.
Вспомогательная терапия может включать циклоплегию, анальгетики и гипотензивные препараты против вторичной глаукомы. Субконъюнктивальная инъекция антибиотика широкого спектра действия вводится, если было необходимо обследование под анестезией, или в случае плохой комплаентности, но при этом в роговице не достигается более высоких концентраций лекарства, чем при местном применении.
После инициации терапии возможно первоначальное усиление воспаления вследствие высвобождения эндотоксинов. Явные признаки прогрессирования заболевания спустя 48 часов (увеличивается истончение стромы или наблюдается явная экспансия язвы) указывают на нечувствительность пациента к данному виду терапии или на плохую комплаентность. При необходимости пациента госпитализируют и пересматривают результаты микробиологического анализа.
На этом этапе переход на альтернативную терапию не показан, если нет указаний на резистентность к первоначальной терапии. У детей осложнения случаются часто.
Даже при раннем распознавании и соответствующем лечении, процент хирургических вмешательств достигает 6-28%. При угрозе или фактическом наличии перфорации применение цианоакрилатного клея может стабилизировать ситуацию. Может потребоваться пластинчатая или пенетрирующая кератопластика, хотя высок риск отторжения трансплантата и амблиопатии. В случае крупных перфораций у младенцев больше подходит конъюнктивальный лоскут. Если состояние ухудшается или через неделю отмечается безболезненное воспаление, повторяют посев на культуру прихотливых, требовательных к питательным средам микроорганизмов или показана биопсия.
3. Фаза заживления. Даже после стерилизации роговичной язвы заживление может задерживаться вследствие персистирующего воспаления, токсичности терапии или неэффективного устранения провоцирующих факторов (например, незащищенности от воздействий окружающей среды, болезни сухости глаз). Следует, насколько возможно, применять лекарства без консервантов и лечить заболевание глазной поверхности.
4. Применение топических кортикостероидов. Топические кортикостероиды уменьшают воспаление, которое может задерживать заживление. Однако их следует применять осторожно, поскольку при этом усиливается рост грибов и герпетическая инфекция. У взрослых применение кортикостероидов в качестве вспомогательной терапии микробного кератита особенной пользы не приносит. Заживление произойдет без топических стероидов, но медленнее, чем при их применении. У пациентов с проникающей кератопластикой, у которых исключена грибковая инфекция, кортикостероидная терапия инициируется в начале инфекции для защиты от отторжения аллографта.
Вариантом для купирования воспаления в случаях подозрения на грибковую инфекцию может быть топический циклоспорин, который не усиливает рост грибов.
г) Прогрессирующий или безболезненный микробный кератит. Микробный кератит, прогрессирующий после пяти дней интенсивной местной терапии антибиотиками широкого спектра действия, является указанием на необходимость повторного посева на культуру с применением специальных сред или биопсии роговицы с санацией язвы для усиления проникновения противомикробных лекарств. Прекращение терапии за 24 часа до повторного взятия материала может повысить шансы на выявление патогена, но существует риск быстрого прогрессирования инфекции в этот промежуток времени. При проведении биопсии половина материала направляется на гистологическое исследование, а другая половина измельчается и высевается.
Микробиолога следует проконсультировать относительно оптимальной среды для изоляции, обычно предусматривается модифицированное окрашивание по Цилю-Нильсену. Для культивирования медленно растущих патогенов может потребоваться до трех недель, поэтому лабораторию просят провести расширенную инкубацию. В ожидании результатов гистопатологического исследования, на основании клинических и эпидемиологических данных, назначают терапию, направленную против наиболее вероятного патогена.
Для грибкового кератита характерен белый стромальный инфильтрат с волнистыми краями, сателлитные очаги, гипопион и образование эндотелиальной бляшки. Лечение зависит от местных эпидемиологических данных. Рекомендации по противогрибковой терапии представлены в таблице ниже. В США и некоторых других странах препаратом выбора в случае нитевидной грибковой инфекции является доступный на рынке натамицин 5%, для Candida spp. применяется амфотерицин В. Системная терапия рекомендуется в случае глубокой стромальной инфекции нитевидных грибов из-за риска прорастания грибов через децеметову мембрану в переднюю камеру.
Субконъюнктивальные, внутристромальные или внутрикамерные инъекции амфотерицина являются дополнительными вариантами достижения терапевтических уровней концентрации лекарства. Для купирования прогрессирующей инфекции нитевидных грибов может потребоваться ранняя эксцизионная кератопластика.
Инфекция Acanthamoeba у детей встречается редко, но иногда развивается в связи с ношением контактных линз или травмой. Задержка с диагнозом может существенно повлиять на исход заболевания. Варианты терапии представлены в таблице ниже. Если с заболеванием эпителия справиться сравнительно несложно, то в случае инфекции стромы могут потребоваться месяцы терапии, прежде чем будут убиты кисты акантамебы. Более подробная информация по вариантам лечения представлена в других источниках.
В некоторых регионах новой причиной кератита является инфекция роговицы, вызванная микроспоридиями. Крупные серии случаев из Сингапура и Южной Индии сообщают об инфекции у иммунокомпетентных пациентов в связи с загрязнениями почвой, травмами и ношением контактных линз. Наиболее распространенной клинической картиной является грубая точечная эпителиопатия. Диагноз подтверждается гистологическим исследованием биопсии эпителия. Хотя рекомендуются топические фторхинолоны, заболевание разрешается самостоятельно с хорошим исходом для зрения. Строма микроспоридиями поражается крайне редко, эрадикация микроорганизмов в этом случае затруднена. Часто требуется эксцизионная кератопластика.
К вариантам терапии при поражении стромы относятся топический фумадил-В 0,3% (действующее вещество фумагиллин) и системный албендазол.
