Аллергический весенний кератоконъюктивит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
Весенний кератоконъюнктивит (ВКК) - это атопическое заболевание с аллергической реакцией на распространенные аллергены в окружающей среде; пыль или растительную пыльцу. К аллергическим заболеваниям глаз легкой степени тяжести относятся сезонный и круглогодичный аллергические конъюнктивиты. Весенний кератоконъюнктивит (ВКК) начинается в раннем возрасте с оправданной надеждой на разрешение в скором будущем, а у пациентов старшего возраста развивается стойкий атопический кератоконъюнктивит с тяжелым атопическим дерматитом (экземой).
а) Клинические признаки. Весенний кератоконъюнктивит (ВКК) обычно развивается в первом десятилетии жизни (у 82% к 10-летнему возрасту, средний возраст семь лет). К позднему подростковому возрасту в 95% случаев заболевание разрешается. В Африке, Индии и на Ближнем Востоке оно является серьезной проблемой общественного здравоохранения: количество амбулаторных посещений врача достигает 10%, а пациенты стационарных клиник составляют 3%. В Африке и на Ближнем Востоке заболеванием страдают 3-10% детей, в Западной Европе распространенность ВКК составляет менее 0,03%.
Весенний кератоконъюнктивит (ВКК) чаще встречается у мальчиков, хотя гендерные различия в тропических регионах менее выражены. В зонах умеренного климата в анамнезе у 45-75% пациентов отмечается астма или экзема; в тропических широтах этот показатель ниже (0-40%). Семейный анамнез атопии имеется у 50% пациентов, хотя ее экспрессия (экзема, астма или аллергический ринит) может варьировать у разных членов семьи. Лимбальный ВКК чаще встречается у пациентов африканского или азиатского происхождения, эта расовая предрасположенность сохраняется при миграции в регионы умеренного климата.
Симптомы весеннего кератоконъюнктивита (ВКК) включают зуд, фотофобию, дискомфорт, блефароспазм, размытое зрение и слизистые выделения. Заболевание может быть выраженно асимметричным.
Кожа век экзематозная, с экскориациями в уголках глазной щели и реактивным птозом. Гипертрофия сосочков и клеточная инфильтрация в области тарзальных пластинок скрывают рисунок подлежащих кровеносных сосудов. Гигантские сосочки (> 1 мм в диаметре) образуют картину «булыжной мостовой», а при активном заболевании между ними скапливается слизь. Сосочки могут формироваться у лимба в форме студенистых или сосудистых глыбок с белыми точками Хорнера-Трантаса (скоплениями разложившихся эозинофилов и эпителиальных клеток) на верхушках.
На тарзальной пластинке могут развиваться сетчатые рубцы, которые редко имеют клиническое значение. Выделяют пальпебральную, лимбальную или смешанную форму ВКК в зависимости от распределения гигантских сосочков. Пальпебральная и комбинированная лимбально-пальпебральная формы протекают одинаково, в то время как чисто лимбальная форма, самая распространенная в тропических регионах, в зонах умеренного климата имеет более благоприятное течение.
а - Признаки тяжелого весеннего кератоконъюнктивита у шестилетнего ребенка. Веки утолщены, ресницы утрачены.
Сбоку на носу видна царапина, вызванная растиранием глаз. На роговице правого глаза развилась бляшка.
б - Активная пальпебральная форма весеннего кератоконъюнктивита.
Наблюдаются гигантские сосочки с прилегающей слизью.
б) Изменения роговицы. При легкой степени заболевания могут наблюдаться точечные эрозии на эпителии верхней и центральной части роговицы. В случае активной пальпебральной формы на эпителии верхней части роговицы скапливается слизь, которая может имитировать поверхностную роговичную неоваскуляризацию. В случае тяжелого пальпебрального заболевания, процесс может прогрессировать до эпителиального некроза роговицы (макроэрозии), который вызывается токсическими веществами (например, основным белком эозинофилов), выделяющимися из эпителия верхней тарзальной конъюнктивы.
При интенсивной терапии эрозия полностью заживает, но в запущенных случаях отложения слизи и кальция на слое Боумана могут препятствовать реэпителизации, и развивается весенняя бляшка (щитовидная язва). Васкуляризация в таких бляшках развивается редко, но они вызывают сильный дискомфорт. Поскольку существует риск вторичной инфекции, в том числе кристаллической кератопатии, необходимо назначить профилактический антибиотик. Хотя потеря зрения вследствие лимбального заболевания случается редко, рядом с лимбальными сосочками может развиться дугообразный инфильтрат (псевдогеронтоксон), возможна также кистозная дегенерация конъюнктивы в ранее пораженных областях. В тропических зонах нелеченый лимбальный ВКК является существенной причиной потери зрения.
Сопутствующие заболевания. У пациентов с ВКК могут иметься другие заболевания, влияющие на зрение:
1. Герпетический кератит.
2. Кератоконус (до 26% пациентов).
3. Характерная капсулярная катаракта у 8%.
4. Осложнения бесконтрольного применения стероидов-до 20% пациентов.
Риск потери зрения наиболее высокий в тропических регионах и составляет от 0% до 10%, что связано с плохой доступностью лечения и сопутствующими заболеваниями, такими как трахома и бактериальный конъюнктивит. В развитых странах незначительная потеря зрения вследствие рубца на роговице регистрируется примерно у 6% пациентов;52 в Западной Европе поражения роговицы развиваются у 25% пациентов с ВКК.
в) Механизмы заболевания. При атопии аномально возрастает субпопуляция Т-лимфоцитов (Th2). Эти клетки приводят в действие патологический процесс посредством реакции немедленной гиперчувствительности (IgE-опосредуемой) типа 1. Клетки Th2 генерируют цитокины и интерлейкины (ИЛ-3, ИЛ-4 и ИЛ-13), которые способствуют синтезу IgE В-клетками.
Когда аллерген вступает в контакт с тучными клетками конъюнктивы, на поверхности которых находятся специфические для данного антигена IgE-антитела, происходит дегрануляция тучной клетки и высвобождение гистамина и других цитокинов, которые рекрутируют другие воспалительные клетки, такие как эозинофилы, привлекающие в свою очередь, еще больше воспалительных клеток. В ткани и слезный секрет поступают дополнительные медиаторы воспаления.
Тарзальные и лимбальные сосочки состоят из центрального сосудистого стержня, окруженного отечной соединительной тканью, инфильтрированной плазматическими клетками, тучными клетками, активированными эозинофилами и лимфоцитами. В сквамозной метаплазии поверхностного эпителия также содержатся тучные клетки, но количество бокаловидных клеток уменьшено. Стержень сосочков образован рубцовой тканью (коллаген типа III).
Механическое раздражение может ухудшать клиническую картину по типу ВКК: «ассоциированный с контактными линзами гигантский папиллярный конъюнктивит» (ГПК). Роль вторичного раздражения (частиц выхлопных газов, инфекции или дыма) в усилении симптомов ВКК выяснена недостаточно. Генетические основы ВКК также изучены не полностью. Большое значение имеет нарушение барьерной функции эпителия и слизистых оболочек, что обеспечивает аллергенам окружающей среды доступ к иммунной системе. Существенную роль могут играть мутации в гене филаггрина, белка, контролирующего скопления кератина.
а - Лимбальная форма весеннего кератоконъюнктивита.
На верхушках лимбальных сосочков сформировались белые точки Трантаса. В центре наблюдается вторичный псевдогеронтоксон.
б - Слизь на эпителии верхней части роговицы в случае весеннего кератоконъюнктивита.
Патогенез весенней «бляшки».
(А) Тарзальная конъюнктива воспаляется с обильным образованием слизи вследствие дегрануляции тучных клеток и высвобождения гистамина.
В ходе дегрануляции эозинофилов высвобождаются катионные белки, токсичные для эпителия, что приводит к (Б) ассоциированной точечной кератопатии роговицы с прилегающей слизью.
(В) Если воспаление продолжается, слившийся участок эпителия разрушается и образуется макроэрозия.
(Г) Эпителиальные и эозинофильные клеточные остатки откладываются на мембране Боумана в основании макроэрозии, образуя весеннюю бляшку.
(Д) При удалении бляшки ламеллярной диссекцией или при ее эпителизации образуется кольцевидный рубец. Диаграмма иллюстрирует окрашивание роговицы бенгальским розовым.
г) Диагностика весеннего кератоконъюктивита (ВКК) опирается на характерные клинические признаки. Исследования для подтверждения диагноза не являются широкодоступными. Полезны следующие мероприятия:
• Титры общего сывороточного IgE и IgE слезной жидкости обычно повышены, но такое повышение не является специфическим, если присутствует атопический дерматит.
• Определение локального IgE в радиоаллергосорбентном тесте подтверждает диагноз аллергического конъюнктивита, но доступно только в специализированных отделениях.
• В случае тяжелого аллергического заболевания глаз, мазок для цитологического анализа, взятый нейлоновой щеточкой с поверхности конъюнктивы, будет содержать эозинофилы и тучные клетки (триптаза-положительные и химаза-отрицательные).
• «Тестирование на аллергию» большинству пациентов не показано. В зонах умеренного климата эпидермальное или конъюнктивальное провокационное тестирование выявляет, что как минимум 50% пациентов чувствительны к аллергенам клещей домашней пыли, пыльце растений и перхоти животных. Тестирование на местные аллергены окружающей среды (пыльцу растений, клещей домашней пыли и т.п.) может подтвердить атопическую основу заболевания, но пациенты могут реагировать на несколько аллергенов без указания на то, какой из них вызывает аллергический конъюнктивит.
В то же время аллерген-специфическая провокация конъюнктивы может выявить чувствительность к аллергенам, которые не провоцируют ответа в кожном тесте.
У одного и того же пациента астму и аллергический конъюнктивит могут провоцировать разные аллергены. При не поддающемся терапии заболевании рекомендуется консультация аллерголога.
а - Крупная бляшка на роговице в случае пальпебрального весеннего кератоконъюнктивита. Основание дефекта кальцифицировалось.
б - Вторичная бактериальная инфекция в весенней бляшке. Необходим профилактический прием антибиотиков до заживления бляшки.
д) Лечение. Потенциал сохранения хорошего зрения существует в большинстве случаев ВКК, необходимо, однако, избегать ятрогенного заболевания. Наличие сосочков не является надежным показателем активности процесса.
Последняя лучше всего отражается в наличии слизи, как между сосочками, так и прилегающей к эпителию роговицы слизи, а также точек Трантаса, повреждений роговичного эпителия, васкуляризации и изъязвлений роговицы. Была предложена система градации тяжести заболевания на основании размера верхних тарзальных сосочков и ассоциированного рубцевания, наличия лимбальных сосочков, а также степени вторжения сосочков на периферию роговицы и вторичных изменений роговицы.
Медикаментозная терапия пропорциональна симптомам и признакам; сильнодействующий топический стероид применяют в случае кризисов. Необходимо учитывать следующие аспекты:
• Следует избегать аллергенов и исключить из обихода перьевые подушки, ковры и домашних животных. Аллергены часто присущи определенной местности, но лечение путем перемены географической локализации представляется непрактичным. Школьную администрацию пациента следует поставить в известность, что это заболевание не является инфекционным. Возможно, понадобиться проведение лечебных процедур в медицинском кабинете во время занятий в школе.
• Прием внутрь антигистаминных препаратов помогает улучшить сон и уменьшить ночное растирание глаз.
• Местные лекарства эффективны, но ни одно из них не является самым лучшим. В случае незначительно выраженного заболевания быстрое симптоматическое облегчение дают местные антагонисты гистамина (Н1) (левокобастин 0,05%, эмедастин 0,05%). Местные кромоны (хромогликат натрия 2-4%, недокромил натрия 2%) и другие стабилизаторы тучных клеток (лодоксамид 0,1%) препятствуют дегрануляции мастоцитов.
• Применяются также препараты двойного действия против Н2-рецепторов и дегрануляции тучных клеток (например, олопатадин 0,1%). Все они безопасны для длительной поддерживающей терапии и уменьшают как тяжесть обострений, так и необходимость дополнительного применения местного кортикостероида.
Местный ацетилцистеин 5-10% уменьшает прилипание слизи к роговице во время обострений.
• Роль топических нестероидных препаратов (диклофенака 0.1%, кеторолака 0,5%), потенциально безопасного варианта терапии, требует дальнейшего изучения. В подтверждении безопасности нуждается также применение местных антиметаболитов, таких как митомицин 0,01 %.
• Системную иммуносупрессию с назначением кортикостероидов, циклоспорина А, такролимуса или азатиоприна применяют только в случае тяжелого, непрекращающегося заболевания с осложнениями роговицы. Антагонисты рецепторов лейкотриена (например, монтелукаст) эффективны лишь при наличии сочетанной астмы. Молекулярные IgE-антагонисты (например, омализумаб) и иммуноглобулин очень дорогие, и их действие еще окончательно не оценено.
• Хирургическая эксцизия или криотерапия сосочков приводит лишь к временной ремиссии. Применение митомицина 0,02% после эксцизии может уменьшить процент рецидивов. Криотерапия у лимба чревата риском стать причиной недостаточности лимбальных стволовых клеток.
• Лечение весенней бляшки после локального аллергического заболевания проводилось под медицинским контролем методом поверхностной кератэктомии. Эпителий должен быть хорошо освещен, чтобы бляшка была видна полностью. Бляшку иссекают или «слущивают» с поверхности. Глубина удаляемой ткани должна быть минимальной. Применение лазерной фототерапевтической кератэктомии преимуществ не дает.
В редких случаях крупного персистирующего дефекта эпителия может потребоваться трансплантат амниотической мембраны. Бандажная контактная линза не является альтернативой эффективной консервативной терапии. Она повышает риск вторичной инфекции. В случае тяжелого, неутихающего процесса может потребоваться кратковременная госпитализация и лечение под наблюдением врача.
Терапия гигантского папиллярного конъюнктивита (ГПК) включает замену поврежденных расчесами контактных линз или протезов, их оптимальную подгонку для уменьшения травмы конъюнктивы, строгое соблюдение гигиенических мероприятий и применение 1-2 раза в месяц ферментных таблеток для удаления белковых отложений. Местные кортикостероиды можно свободно применять на слепые глаза с протезами.
