Конъюнктивит при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе (ТЭН) у ребенка
Аутоиммунные пузырные кожные заболевания, вызванные производством аутоантиел, направленных против различных специфических эпитопов в адгезионных структурах кожи и слизистых оболочек редко, встречаются у детей. Самым распространенным педиатрическим иммунобуллезным заболеванием является линейный IgA-зависимый дерматоз; пемфигоид, герпетиформный дерматит и пузырчатка встречаются реже.
Идентификация участвующих аутоантигенов улучшила диагностику. Малая многоформная эритема вызывает самостоятельно разрешающийся папиллярный конъюнктивит со сравнительно незначительным поражением кожи и слизистой, который возникает как реакция на инфекцию ВПГ. Большая многоформая эритема теперь чаще обозначается как синдром Стивенса-Джонсона/токсический эпидермальный некролиз.
Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и более тяжелый вариант, токсический эпидермальный некролиз (ТЭН), представляют собой спектр патологии с потенциально разрушительными последствиями для глаз. При ССД поражается < 10% кожной поверхности тела, а при ТЭН-> 30%. Отмечается характерный продромальный период с подъемом температуры, недомоганием и инфекцией верхних дыхательных путей. Типичные эритематозные пятна и мишеневидные высыпания прогрессируют в везикулярные очаги и некроз кожи.
При тяжелой форме даже легкое растирание приводит к эксфолиации наружного слоя эпидермиса (признак Никольского). Поражаться может любой участок слизистых оболочек; чаще всего очаги наблюдаются на губах и слизистой полости рта. Смертность вследствие ССД составляет 1-5%, а вследствие ТЭН-25-30%, но может возрастать до 90%, если поражаются обширные участки эпидермиса. У более 50% пациентов, перенесших ТЭН, выявляются отдаленные осложнения. Ежегодная заболеваемость среди всех возрастов составляет примерно 1,9х106 в Европе. В некоторых этнических группах она ниже и намного выше у ВИЧ-положительных пациентов.
Очаги на коже и на веках при остром синдроме Стивенса-Джонсона.
Заболевание глаз развивается у 80% пациентов, госпитализированных для лечения синдрома Стивенса-Джонсона/токсического эпидермального некролиза (ССД/ТЭН), а у 35% пациентов это заболевание становится хроническим. Именно поражение глаз приводит к наиболее выраженной и длительной морбидности, поскольку может прогрессировать годами после разрешения острого эпизода.
Самыми частыми факторами, провоцирующими эти заболевания, являются инфекция ВПГ, микоплазменная пневмония и прием лекарств. Чаще всего с риском ССД или ТЭН у детей ассоциируются сульфонамиды, фенобарбитал, карбамазепин и ламотригин, реже — вальпроевая кислота, нестероидные противовоспалительные препараты и парацетамол. В некоторых случаях провоцирующий фактор установить не удается.
В процессе заболевания взаимодействуют лиганды Fas-Fas и активируются цитотоксические Т-лимфоциты, эти механизмы приводят к апоптозу кератиноцитов, основной причине очагов на коже и слизистых оболочках. Гистологически наблюдается скопление лимфоцитов в зоне дермо-эпидермального соединения и периваскулит. Острые офтальмологические осложнения развиваются одновременно с кожным заболеванием, но могут опережать его на несколько дней. К ранним признакам относятся конъюнктивит со слизистыми выделениями, конъюнктивальные пленки и отторжение эпителия конъюнктивы.
Изъязвление конъюнктивы тарзальной пластинки встречается часто, но его трудно подтвердить из-за отека век. Дефекты роговичного эпителия могут привести к изъязвлениям роговицы и потенциально-к микробной суперинфекции. Прогрессирующие осложнения роговицы, угрожающие зрению, могут возникать вследствие рубцевания конъюнктивы на краю век и на тарзальной пластинке, а также вследствие утраты свода конъюнктивы. Поздние осложнения развиваются в результате повреждения стволовых клеток лимбального эпителия, хронического воспаления или инфекции, приводящей к помутнению роговицы и неоваскуляризации.
Воспаление и некроз конъюнктивы при остром синдроме Стивенса-Джонсона.
Наблюдается ассоциированный кератит (А) и утрата конъюнктивального эпителия на полную толщину (Б).
Лечение конъюнктивита при синдроме Стивенса-Джонсона и токсическом эпидермальном некролизе
Поддерживающая терапия в острой фазе заболевания имеет большое значение. Состояние больных критическое, и требует перевода в региональное ожоговое отделение или в отделение интенсивной терапии для обеспечения ухода за кожей и проведения медицинских мероприятий. Важно определить и устранить провоцирующий фактор. Имеются данные о том, что системные кортикостероиды или внутривенный иммуноглобулин (ВИГ) улучшают прогноз ССД по сравнению с одним поддерживающими уходом, в то время как ВИГ и другие препараты, такие как ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (например, инфликсимаб) и пероральный циклоспорин улучшают прогноз ТЭН. Однако эти данные противоречивы. Ранняя пульс-терапия внутривенным метилпреднизолоном может улучшить прогноз для сохранения зрения.
Стандартизированная терапия для профилактики глазных осложнений отсутствует. Отмечается некоторая корреляция между ранними признаками поражения глаз и выраженностью снижения остроты зрения. Благоприятный эффект для сохранения зрения и профилактики рубцевания может оказать применение топических кортикостероидов или накладок из амниотической оболочки. Могут помочь периодическое разделение конъюнктивальных спаек стеклянной палочкой, удаление пленок или введение симблефарон-кольца, однако эффективность этих мероприятий не доказана. Если пациент находится под анестезией, то для предотвращения экспозиционного кератита применяют мазевую смазку или клейкую ленту под краем века.
Топический кортикостероид или циклоспорин помогают уменьшить тяжелое воспаление конъюнктивы, но при наличии эпителиального дефекта их следует применять с осторожностью, поскольку бактериальная суперинфекция дефекта эпителия может быстро прогрессировать.
Применение амниотической мембраны для закрытия всей глазной поверхности от края до края века в качестве временной биологической повязки может ограничить образование симблефарона и предотвратить недостаточность стволовых клеток лимба, если выполняется в течение двух недель с момента начала симптомов. Эпизоды воспаления конъюнктивы могут персистировать после разрешения системного заболевания или рецидивировать значительно позже (рецидивирующий ССД); клиническая картина может при этом напоминать пемфигоид слизистых оболочек глаза. Такие рецидивы не происходят в других, кроме глазных, тканях, их патогенез неизвестен.
В хронической фазе заболевания (> 1 месяца после начала) терапия фокусируется на лечении хронического заболевания глазной поверхности, устранении или минимизации токсичности местных лечебных мероприятий, в случае рецидивирующего воспаления или прогрессирующего рубцевания назначается иммуносупрессивная терапия. Успех лечения зависит от идентификации способствующих заболеванию глазной поверхности факторов, на которые следует воздействовать для успешного контроля над заболеванием. Последствия тяжелого воспаления конъюнктивы могут быть следующими:
• Утрата бокаловидных клеток и дополнительных слезных желез конъюнктивы.
• Утрата заднего края века с миграцией устьев мейбомиевых желез в заднюю поверхность века и последующей их дисфункцией. Эпителиальная метаплазия в протоках мейбомиевых желез сопровождается аномальным ростом ресниц из отверстия желез (дистихиаз). Распространение кератинизации на задний край века чревато особым риском прогрессирующей васкуляризации и помутнения роговицы.
• Нестабильная слезная пленка и вторичная точечная кератопатия вызывают хронический дискомфорт, фотофобию и ухудшение зрения. Кератинизация поверхности роговицы приводит к тяжелому дискомфорту и потере зрения.
• В результате воспаления конъюнктивы образуются грубые сетчатые рубцы на верхней тарзальной пластинке. Рубцевание конъюнктивы может привести к укорочению века и энтропиону, что является причиной повреждения роговицы вследствие трихиаза. Часто встречается неполное закрытие век (лагофтальм).
• Трихиаз, болезнь сухих глаз, их незащищенность и плохое заживление поверхности означают, что любая царапина может привести к стойкому дефекту эпителия роговицы. Дефект может быстро прогрессировать до расплавления стромы роговицы и перфорации, особенно в случае микробной инфекции.
Острое тяжелое воспаление или хроническое заболевание глазной поверхности может привести к недостаточности глазной поверхности вследствие утраты стволовых клеток эпителия роговицы.
Глаз через три недели после начала синдрома Стивенса-Джонсона.
Наблюдается субтотапьный дефект эпителия роговицы и конъюнктивы с обильным скоплением слизи.
а - Кератинизация задней поверхности края нижнего века при синдроме Стивенса-Джонсона.
Кератинизация является важным фактором риска микробного кератита и васкуляризации.
б - Персистирующий дефект эпителия и переход в трансплантат,
необходимый для лечения перфорированной роговицы в поздней стадии синдрома Стивенса-Джонсона.
а - Характерный сетчатый тип рубцевания на верхней тарзальной пластинке-последствие острого синдрома Стивенса-Джонсона.
Отверстия мейбомиевых желез открываются в задний край века.
б - Сухая кератинизированная поверхность глаза в конечной стадии глазной болезни после синдрома Стивенса-Джонсона.
