Герпетический кератит у ребенка - клиника, диагностика и лечение
Вирус простого герпеса - наиболее распространенная инфекционная причина роговичной слепоты в развитых странах. Она также является важной причиной потери зрения в развивающихся странах, особенно в сочетании с эндемической корью. У детей инфекция встречается реже, чем у взрослых. Первичная инфекция ВПГ может быть субклинической и развиваться на участке, отдаленном от локализации рецидива. Острый конъюнктивит может быть первичной инфекцией. Затем вирус переносится в сенсорный ганглий, где инфекция находится в латентном состоянии.
Такие факторы как лихорадка, гормональные изменения, ультрафиолетовое облучение, травма и повреждение тройничного нерва могут стимулировать реактивацию ВПГ, который транспортируется по аксонам к поверхности глаза и вызывает рецидив инфекции. Вирус может сохранять латентность в пределах роговицы и может распространяться через трансплантацию роговицы. Штамм ВПГ1 обычно вызывает заболевание губ и глаз; ВПГ2 ассоциируется с урогенитальной инфекцией и герпетической офтальмией новорожденных.
ВПГ1 и ВПГ2 одинаково находятся почти во всех ганглиях; местные факторы влияют на реактивацию ВПГ1 из тригеминального ганглия. Передаче вируса способствуют условия скученности и плохая гигиена. Недоедание, корь и малярия могут подавлять клеточно-опосредованный иммунитет и ассоциируются с тяжелой односторонней и двухсторонней инфекцией ВПГ.
Поскольку первичные инфекции ВПГ могут быть бессимптомными в двух третях случаев, клинические обзоры недооценивают заболеваемость и распространенность этой инфекции. Для определения распространенности первичной инфекции применяются серологические исследования, отражающие ее латентность. На распространенность инфекции влияют возраст, географическое расположение и социально-экономический статус. Определение ВПГ в тригименаль-ном ганглии посредством ПЦР указывает на распространенность инфекции к 20-летнему возрасту у 18,2% людей, однако проживание в условиях скученности может быть фактором риска более раннего инфицирования; в Африке у 70-80% людей антитела к ВПГ1 имеются уже к подростковому возрасту. Во всем мире герпетическим заболеванием глаз могут страдать около 10 миллионов людей.
Существуют различные формы герпетического кератита. Клиническая картина со временем может меняться, и в одной и той же роговице могут наблюдаться разные признаки:
• Эпителиальные очаги (дендритная язва, географическая язва). Это результат репликации вируса и самая распространенная картина рецидивирующего глазного ВПГ. Географическая язва номинально >1 мм в диаметре и ассоциируется с одновременным лечением топическим кортикостероидом или аллергическими заболеваниями глаз.
• Нейротропический кератит (метагерпетическое изъязвление, персистирующий дефект эпителия) развивается вследствие анестезии роговицы или токсичности.
• Эндотелит (дискообразный кератит). Первичной мишенью вирусной репликации является эндотелий роговицы, который повреждается с развитием вторичного отека стромы.
Многочисленные дендриты вследствие инфекции простого герпеса
осложняют весенний кератоконъюнктивит.
При заболевании стромы выявляется вирусный антиген, но важным компонентом является репликация. Значительную роль при воспалении стромы играют лимфоциты ТЫ; антиген-презентирующие клетки Лангерганса участвуют в иммунном ответе.
Полиморфноядерные нейтрофилы имеют существенное значение для клиренса вируса, но также опосредуют разрушение тканей.
После первого эпизода кератита степень рецидивов инфекции глазного ВПГ возрастает с 20% через два года после инфекции до 40% через пять лет, и до 70% через семь лет. После первого эпизода поражения роговицы, у 32-40% пациентов возникает рецидив герпетической язвы: у 25% дискообразный кератит или кератоувеит стромы, у 5%-глазная гипертензия и у 6% развивается рубцевание, достаточное для уменьшения остроты зрения.
Двухсторонне поражение развивается у 12% пациентов, особенно у атопиков (которые подвержены риску герпетической экземы) и у пациентов с иммуносупрессией.
ВПЧ у детей протекает тяжелее, чем у взрослых, особенно у детей с иммуносупрессией, у которых вирусовыделение и рецидивы случаются чаще. Рецидивирующее заболевание ассоциируется с потерей зрения, но при немедленно проведенной терапии последствия для зрения можно минимизировать; у 90-94% пациентов сохраняется зрение >6/12, но у 3% оно 6/36 или хуже. Кератит вследствие ВПГ является причиной выполнения 3-10% проникающей кератопластики в Великобритании и США.
Лечение герпетического кератита у детей
Краткий перечень основных рекомендаций:
• Поражение эпителия вирусом простого герпеса (дендритная язва, географическая язва) является результатом репликации вируса; для терапии применяется местный противовирусный препарат. Системные противовирусные средства и местные кортикостероиды не требуются.
• При поражении стромы применяется стероид для уменьшения деструктивного воспаления, но в сочетании с противовирусным препаратом для предупреждения усиленной репликации вируса (дендритный кератит). По мере затихания воспаления, дозы обоих препаратов постепенно снижают. Альтернативой стероиду является нестероидный противовоспалительный препарат или местный циклоспорин, но эти альтернативы менее эффективны.
• Латентный вирус устранить нельзя, но резистентность вируса обычно не является проблемой, за исключением случаев иммуносупрсессии, поскольку каждый раз реактивируется наивный вирус.
Антивирусные препараты, применяемые для терапии ВПГ, являются аналогами пурина или пиримидина, инкорпорация которых нарушает синтез вирусной ДНК. Трифтортимидин (ТФТ) и ациклогуанозин (ацикловир) отличаются низкой токсичностью и, достигая вирулицидных концентраций в строме и передней камере, эффективно сопровождают дополнительную терапию стероидом. Преимущество ацикловира состоит в возможности его системного применения. Как ТФТ, так и ацикловир эффективны против ВПГ 1 и ВПГ 2. Другие топические препараты, такие как ганцикловир и фоскарнет, являются эквивалентами ТФТ или ацикловира при лечении дендритных или географических язв.
Топический интерферон может оказывать небольшой дополнительный эффект при применении в сочетании с топическим противовирусным препаратом, однако этот препарат дорогой и не везде доступен. Системный ацикловир не ускоряет заживление эпителия при применении в комбинации с местным лечением. Санация инфицированного эпителия эффективна, но для предотвращения раннего рецидива эпителиального кератита необходимы дополнительные вирулицидные препараты. Полученный при санации материал можно использовать для подтверждения инфекции ВГ1Г методом ПЦР.
Рабочая группа по изучению герпетической болезни глаз (The Herpes Eye Disease Study Group) дает следующие терапевтические рекомендации:
При поражении стромы (например, дискообразном кератите), топический стероид (1% преднизолона фосфат четыре раза в день) в комбинации с местным противовирусным препаратом сокращает время восстановления на 68% без повышения риска рецидива в течение шести месяцев.
• Системный ацикловир не дает дополнительного эффекта при назначении вдобавок к топическому стероиду и ТФТ при лечении кератита стромы.
После инфекции ВПГ на эпителии трехнедельный курс системного ацикловира (400 мг 5 раз в день) не предотвращает поражения стромы в последующий год. Профилактическая терапия ацикловиром (400 мг два раза в день) уменьшает эпителиальные и стромальные рецидивы у пациентов, перенесших заболевание стромы, примерно на 50% в течение 12 месяцев. Профилактическая терапия обычно назначается ограниченно: пациентам с билатеральным поражением, атопикам, перенесшим герпетический кератит, или пациентам с иммуносупрессией, особенно после хирургии роговицы.
• Системный ацикловир (400 мг два раза в день в течение 6 месяцев) уменьшает риск рецидива ВПГ после проникающей кератопластики.
