У одного больного онхоцеркозом могут одновременно наблюдаться различные поражения глаз. Определяются и некоторые закономерности сочетаний. Так, точечный кератит нечасто сочетается с другими поражениями, что объясняется, по-видимому, сравнительно ранним появлением этого поражения. Позднее развивающийся склерозирующий кератит встречается в сочетании с другими заболеваниями глаз вдвое чаще, а комбинированные поражения глазного дна — еще чаще.
Поражения заднего отдела глаза большей частью сочетаются с патологией переднего отдела, но нередко — и с другими поражениями глазного дна.
Так, сочетание атрофии зрительного нерва с хориоретинитом отмечено у 51% больных, а точечного кератита с хориоретинитом — только у 5%.
Результаты проведенных наблюдений в Камеруне свидетельствуют о выраженной взаимосвязи между наличием узлов на голове и развитием поражений заднего отдела глаза.
Диагноз онхоцеркоза устанавливают на основе: 1) анамнестических указаний на пребывание в эндемичной по опхоцеркозу местности; 2) характерных клинических проявлений (дерматит, узлы типичной локализации, глазные поражения); 3) обнаружения микрофилярий в срезах кожи; 4) в тканях и средах глаза; 5) в моче и крови; 6) результатов кожной реакции Мазотти; 7) результатов лабораторной иммунодиагностики (реакция преципитации в геле, иммуноэлектрофорез, метод пассивной гемагглютинации, метод иммунофлюоресценции, иммуиоферментный метод и др.).
Исследование кожных срезов — наиболее простой, чувствительный и специфический метод диагностики онхоцеркоза, позволяющий обнаружить микрофилярии в тонком бескровном срезе кожи. С помощью тонкой иглы или пинцета приподнимают кожу и быстро срезают бритвой, скальпелем или ножницами небольшой кусочек размером около 3 мм и помещают его на предметное стекло в каплю изотонического раствора хлорида натрия или дистиллированной воды. Во избежание высыхания закрывают предметное стекло покровным или используют влажную камеру и исследуют под микроскопом при увеличении в 25—50 раз. При положительном результате через 10 мин (если срез в изотопическом растворе хлорида натрия) или через 30 мин (если срез в воде) видны активно двигающиеся и выходящие из среза микрофилярии.
Метод кожных срезов безболезненный, смазанные спиртом или спиртовым раствором йода ранки быстро заживают. Этот диагностический метод можно применять даже в полевых условиях при массовых обследованиях.
При подозрении на наличие разных видов филярий онхоцеркоза вид возбудителя устанавливают после окраски препарата по Романовскому — Гимзс. Для количественной оценки интенсивности инвазии подсчитывают число микрофилярии на 1 мг кожного среза. Для этого срезы взвешивают или с помощью перфоратора получают срезы одного размера и глубины. Их берут в местах наибольших изменений: вокруг тазового пояса, внизу икроножной мышцы, в области лопатки или на плече, у наружного угла глаза. Обнаружение микрофилярии именно в срезах, полученных у наружного угла глаза, является наиболее убедительным свидетельством существования опасности поражения глаз. Присутствие микрофилярий в этих срезах обычно связано с наличием узлов на голове, общей интенсивной инвазией, тяжелым поражением глаз и риском развития слепоты.
В качестве рабочего допущения было предложено считать наличие 5 или более микрофилярии на 1 мг кожи вблизи угла глаза неприемлемо высокой концентрацией, создающей риск поражения глаз [Thylefors В.].
Выявление микрофилярий онхоцеркоза в глазу является достаточно простым и надежным методом диагностики онхоцеркоза и определения тяжести глазных поражений. Исследования проводит с помощью щелевой лампы, биомикроскопии с трехзеркальной линзой и прямой офтальмоскопии. Для того чтобы легче обнаружить микрофилярии в глазу, достаточно предварительно легко помассировать глазное яблоко или выдержать больного с опущенной головой в течение 2 мин. В роговице погибшие микрофилярии часто непрозрачные и видны при прямом освещении. Живые микрофилярии прозрачные, их легче обнаружить с помощью ретроиллюмипации.
Они обычно свернуты в клубок и расположены главным образом по периферии роговицы. Погибшие микрофилярии нередко согнуты под углом, видны повсюду в строме роговицы, но чаще всего — в полосе между веками. Вокруг погибших микрофилярий можно видеть зону отека и клеточной инфильтрации. Частота обнаружения микрофилярий варьирует в различных онхоцеркозных зонах. Так, в Камеруне А. А. Buck обнаруживал микрофилярии в роговице у 39—61 % больных и в передней камере у 40—50%. По нашим наблюдениям, проведенным в Судане, частота обнаружения микрофилярии в роговице составила 18%, в передней камере — 26%.
В передней камере выявляют подвижных живых микрофилярий онхоцеркоза. При длительном осмотре со щелевой лампой они стремятся уйти из освещенного поля, преимущественно в нижний угол. Наличие большого числа микрофилярии в передней камере, по-видимому, предшествует тяжелым патологическим изменениям в заднем отделе глаза, в то время как при обнаружении микрофилярии в роговице чаще наблюдаются склерозирующие кератиты и ириты. Приблизительное число микрофилярий, потенциально опасное для глаза, — более 20 микрофилярий в передней камере и более 50 микрофилярий в роговице [Thylefors В.].
Иногда можно обнаружить фиксированные к передней капсуле хрусталика живые или погибшие микрофилярии онхоцеркоза, но их никогда не выявляют в самом хрусталике.
В отдельных случаях микрофилярии обнаруживают в стекловидном теле. Вместе с тем S. Anderson и соавт. приводят результаты обследования, позволившего выявить микрофилярии в стекловидном теле у 25% больных.
P. Murphy и соавт., применяя биомикроскопию трехзеркальной линзой и прямую офтальмоскопию, обнаружили микрофилярии в сетчатке примерно у 7з больных с легким или средней тяжести течением онхоцеркоза в Либерии. Микрофилярии располагались в толще сетчатки, между передней пограничной мембраной и пигментным эпителием; изменение в их ориентации можно было отметить при повторных исследованиях, проведенных с интервалом 5—10 мин.
Для выявления микрофилярий онхоцеркоза можно исследовать также тонкий срез конъюнктивы. После капельной анестезии пинцетом захватывают конъюнктиву (предпочтительно с височной стороны) и ножницами отсекают тонкий кусочек размером в 3 мм.
В глаз инсталлируют антисептические капли, а срез конъюнктивы исследуют под микроскопом, так же как и срез кожи.
Кожную пробу Мазотти применяют в тех случаях, когда с помощью других методов не удалось выявить микрофилярий онхоцеркоза. Назначают внутрь 50 мг дитразина, оказывающего микрофилярицидное действие.
Наблюдения проводят в течение 24—36 ч. В тех случаях, когда проба положительная, первое проявление кожной реакции — зуд кожи — можно отметить уже через 10 мин. В дальнейшем развиваются эритема, папулезная сыпь, отек кожи, гиперемия конъюнктивы, повышение эозинофилии в периферической крови, увеличение числа микрофилярий в колее, глазу и моче. К ним могут присоединиться общие симптомы: лихорадка, головная боль, мышечные боли.
В гиперэндемичных зонах проба чаще даст положительные результаты: по наблюдениям, проведенным в Западной Африке, — у 96,1% больных онхоцеркозом. В зоне средней эндемичности положительные результаты отмечены у 65,7% больных, в районах слабой эндемичности только у 16,6%. Специфичность пробы Мазотти вызывает сомнения, так как проба может быть положительной и при наличии других гельминтов, в особенности филярий. Видимо, этим следует объяснить высокую частоту положительных реакций у обследованных при отсутствии симптомов онхоцеркоза, уменьшающуюся по мере перехода к районам слабой эндемичности онхоцеркоза — соответственно 70,5; 57,6 и 11,1%. Проба Мазотти имеет и другие ограничения в связи с опасностью ее применении в случаях интенсивной инвазии микрофиляриями, а также при инвазии Loa loa.
