Бактериальный целлюлит орбиты — это тяжелое инфекционное воспаление мягких тканей позади тарзоорбитальной фасции, которое может представлять угрозу для зрения и жизни пациента. Встречается заболевание в любом возрасте, но чаще у детей. Наиболее часто возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и Haemophilus influenzae.
Источником инфицирования орбиты чаще являются околоносовые пазухи (особенно решетчатые). Кроме того, инфекция может распространяться в орбиту и при пресептальном целлюлите, дакриоцистите, инфекциях средней части лица и зубов, в результате травмы, после любых офтальмологических операций, а также гематогенным путем из любого инфекционного очага.
а) Клиническая картина:
• Жалобы включают острую боль, усиливающуюся при движениях глаза, отек век, слабость, нарушение зрения и двоение. Часто в анамнезе имеется указание на заболевания носа, пазух и респираторного тракта.
• Симптомы:
о Подъем температуры тела, часто значительный.
о Острота зрения может быть снижена, цветовое зрение нарушено, что указывает на высокую вероятность сдавления зрительного нерва. Наличие относительного афферентного зрачкового дефекта на изначально здоровом глазу практически точно это подтверждает.
о Болезненный, плотный горячий отек и гиперемия века, хемоз, конъюнктивальная инъекция, иногда субконъюнктивальное кровоизлияние. Обычно симптомы односторонние, хотя отек может распространяться и на противоположную сторону.
о Обычно развивается экзофтальм, который часто прикрыт отеком века. Экзофтальм бывает неосевым (со смещением), особенно в случае формирования абсцесса.
о Болезненная офтальмоплегия (рис. ниже).
о При офтальмоскопии определяются складки хориоидеи и отек диска зрительного нерва.
(А) Орбитальный целлюлит справа, офтальмоплегия; (B) на аксиальном срезе КТ определяется как пресептальное, так и орбитальное затемнение
• Дифференциальный диагноз. Основные состояния, с которыми необходимо дифференцировать орбитальный целлюлит, перечислены в табл. 1
• Осложнения:
о Со стороны органа зрения включают оптическую нейропатию, экспозиционную кератопатию, повышение внутриглазного давления, эндофтальмит и окклюзию центральной артерии или вены сетчатки.
о Поднадкостничный абсцесс чаще локализуется вдоль внутренней стенки орбиты.
о Внутричерепные осложнения встречаются редко (3-4%), но чрезвычайно опасны: менингит, абсцесс головного мозга и тромбоз кавернозного синуса.
б) Обследование. Обследование может включать:
• установление прививочного статуса от столбняка в случае травмы;
• лейкоцитарную формулу;
• посев крови;
• посев выделений из носоглотки;
• КТ орбиты, придаточных пазух и головного мозга с высоким разрешением необходима для подтверждения диагноза и исключения поднадкостничного или внутричерепного абсцесса. Иногда показана МРТ (рис. выше);
• люмбальную пункцию при развитии менингеальных или церебральных симптомов.
в) Лечение:
• Госпитализация обязательна. Проводятся неотложное отоларингологическое обследование и периодический офтальмологический осмотр. Следует обращаться за консультацией к педиатру при ведении ребенка и выбирать минимальные сроки для консультации со специалистом по инфекционным заболеваниям.
• Определение степени эритемы на коже с использованием хирургического маркера может оказать помощь в оценке развития заболевания.
• Антибиотики вводятся внутривенно. Выбор конкретного препарата зависит от локальной чувствительности. Обычно выбирают цефтазидим, и в дополнение — пероральный прием метронидазола для покрытия анаэробов. Внутривенное введение антибиотиков следует продолжать по достижении апиретического состояния в течение четырех дней, после чего следует продолжать пероральный прием 1-3 нед.
• Мониторинг состояния зрительного нерва проводится по меньшей мере каждые 4 ч. Проверяют остроту зрения, цветовое зрение, контрастную чувствительности и зрачковые реакции. При ухудшении необходимо рассматривать вопрос о проведении хирургического вмешательства.
• Хирургическое лечение. Дренирование абсцесса орбиты необходимо проводить на ранних стадиях. При неэффективности антибиотикотерапии или выраженном синусите нужно проводить санацию околоносовых пазух. При атипичной клинической картине необходимо проведение биопсии воспалительной ткани. При выраженном сдавлении зрительного нерва может потребоваться экстренная кантотомия/кантолиз.
NB! Поскольку орбитальный целлюлит часто является следствием инфекции околоносовых пазух, обязательно проводится срочное рентгенологическое исследование синусов.
