Лечение тройного негативного рака молочной железы у молодых на последней стадии - по руководству США
На последней стадии тнРМЖ чаще встречается у молодых женщин и представляет собой отдельный подтип РМЖ, для которого основой лечения служит химиотерапия. Он также характеризуется более коротким интервалом до прогрессирования заболевания и смерти. Существует лишь несколько положительных результатов лечения не связанного с мутацией BRCA тнРМЖ на последней стадии, а системное лечение не зависит от возраста или менопаузального статуса пациентки.
Допустимыми вариантами считают как комбинированную, так и последовательную однокомпонентную химиотерапию, но предпочтительна последовательная монотерапия. Сам по себе возраст не должен быть основанием для режимов комбинированной химиотерапии, которые следует рассматривать для пациенток с быстрым клиническим прогрессированием, опасным для жизни заболеванием и/ или необходимостью быстрого контроля симптомов.
Основное отличие тнРМЖ на последней стадии (независимо от статуса BRCA) — его чувствительность к соединениям платины, что делает их важным вариантом лечения, если в (нео)адъювантной терапии использовали антрациклины ± таксаны. Капецитабин и винорелбин также эффективны в качестве первого или последующего варианта лечения, особенно если важно избежать алопеции. Допустимо повторное использование таксанов или антрациклинов [если их не используют или если прогрессирование произошло более чем через 12 мес после (нео)адъювантных таксанов].
Монотерапию эрибулином и гемцитабином можно назначить для дополнительной терапии. Таким образом, помимо роли соединений платины, лечение тнРМЖ на последней стадии соответствует рекомендациям по химиотерапии при HER2-негативном РМЖ на последней стадии.
В рандомизированном исследовании III фазы TNT сравнивали эффективность однокомпонентного карбоплатина и доцетаксела у 376 женщин в возрасте 48-63 лет с тнРМЖ на последней стадии (97% пациенток) или ER/PgR/HER2 РМЖ на последней стадии с подтвержденными мутациями BRCA1/2.
Перекрестный переход между группами лечения допускали при прогрессировании заболевания. В общей популяции, а также в подгруппе без мутаций BRCA1/2 частота объективного ответа была одинаковой в обеих группах лечения (31,4% для карбоплатина по сравнению с 35,6% для доцетаксела; р=0,44).
Препараты для иммунотерапии и их комбинации в лечении тнРМЖ в настоящее время проходят исследования. В рандомизированном исследовании III фазы IMpassion 130 сравнивали эффективность добавления атезолизумаба или плацебо к наб-паклитакселу первой линии у 902 пациенток. При медиане периода наблюдения 12,9 мес происходило небольшое увеличение выживаемости без прогрессирования заболевания с 5,5 до 7,2 мес (ОР 0,80, 95% ДИ 0,69-0,92, p=0,0025).
В подгруппе пациенток с опухолями с экспрессией PD-L выше 1% добавление атезолизумаба к химиотерапии увеличивало выживаемость без прогрессирования заболевания с 5,0 до 7,5 мес, а начальные (все еще недостаточно проработанные) данные по общей выживаемости, по-видимому, указывают на важную 10-месячную пользу (15,5 мес по сравнению с 25,0 мес; ОР 0,62, 95% ДИ 0,45-0,86, р=0,0035).
Описание характеристик различных подгрупп внутри подтипа тнРМЖ на последней стадии может привести к разработке специфических методов лечения для каждой из подгрупп. Такими примерами служат ингибиторы PI3K/AKT/mTOR, ингибиторы иммунных контрольных точек или конъюгаты антитело-лекарственное средство. Антиандрогены, включая бикалутамид, абиратерон или энзалутамид, также находятся на стадии изучения, поскольку есть данные для подкласса рецепторов андрогенов тнРМЖ на последней стадии (люминальный андроген-позитивный подтип).
Несмотря на ранние данные об эффективности, эти препараты не следует регулярно использовать в клинической практике из-за недостаточного объема данных.
Лечение BRCA-ассоциированного тнРМЖ на последней стадии будет освещено ниже.
