Направления исследования лечения рака молочной железы у молодых на последней стадии - по руководству США
Для преодоления эндокринной резистентности в настоящее время в клинических исследованиях изучают новые варианты лечения. Исследования по оценке эффективности комбинированной ЭТ и таргетной терапии должны всегда включать женщин в пременопаузе с РМЖ на последней стадии.
Достижения в понимании развития опухолей при ЭТ выявили изменения в экспрессии генов (ESR1, мутационный статус PIK3CA, экспрессия ферментов HDAC и уровни ацетилирования) и мутационных профилях, которые могут улучшить прогноз по поводу того, у каких пациенток будет развиваться ответ на ЭТ, и позволяют раскрыть механизмы резистентности, которые приведут к разработке новых лекарств.
Мутации PI3K обнаруживают почти в 40% случаев РМЖ. В исследовании BELLE-2 выявлено умеренное улучшение выживаемости без прогрессирования заболевания у пациенток в постменопаузе с РМЖ на последней стадии при приеме бупарлизиба в сочетании с фулвестран-том, а также у пациенток с мутацией PI3K. Однако сообщают о значительной токсичности при приеме этих препаратов.
Мутационный статус PI3KCA как биомаркера эндокринной чувствительности/резистентности все еще остается спорным. Следует рассмотреть дальнейшие исследования новых ингибиторов PI3K, позволяющих включать пациенток в пременопаузе.
Специфические мутации в гене ER (ESR1), а именно в ER-лиганд-связывающем домене, по-видимому, связаны с приобретенной устойчивостью к ИА. Такие мутации редки при первичном РМЖ, но их обнаруживают в 10-40% рецидивирующих/метастатических заболеваний, особенно после длительной ЭТ, включающей ИА.
Некоторые из этих мутаций способны привести к относительной резистентности к тамоксифену и фулвестранту и могут потребовать более высоких доз фулвестранта. В нескольких проводимых в настоящее время исследованиях оценивают более высокие дозы фулвестранта (NCT01823835) или тестируют новые селективные ингибиторы ER, а именно AZD9496 (NCT02248090).
Несмотря на ряд исследований, не существует никаких биомаркеров, кроме ER/PgR, позволяющих отобрать пациенток для конкретных эндокринных режимов лечения, и необходимы дальнейшие исследования. В частности, сам по себе возраст не считают основанием для того, чтобы отдавать предпочтение химиотерапии вместо ЭТ и более агрессивно лечить молодых пациенток с РМЖ на последней стадии.
Помимо стандартного системного лечения, метрономную терапию все более широко используют у пациенток с РМЖ на последней стадии. Будущие исследования позволят определить лучшие «метрономные» препараты и определить биологически оптимальную дозу каждого препарата, используемого отдельно или в комбинации, а также время введения препарата. Комбинации метрономной терапии с радиотерапией и/или таргетной терапией также находятся на стадии оценки.
а) Резюме. ЭТ с биологической терапией или без нее служит предпочтительным лечением для ER-позитивного РМЖ на последней стадии, за исключением пациенток с выраженными симптомами, висцеральным кризом или опасным для жизни заболеванием, при котором необходим быстрый контроль заболевания.
Молодые женщины имеют определенные медицинские и психосоциальные проблемы, которые должна решать междисциплинарная команда.
Пациенток в пременопаузе не следует исключать из клинических исследований подходов к ЭТ, пока они находятся в постменопаузе в результате ПФЯ/абляции яичников, и их следует лечить теми же методами, которые доступны для пациенток в постменопаузе с постоянным мониторингом лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего гормона и эстрогенов в сыворотке крови, обеспечивая адекватное ПФЯ/абляцию яичников у женщин в пременопаузе.
При HER2-позитивном РМЖ на последней стадии раннее использование препаратов против HER2, применение трастузумаба после прогрессирования и доступность различных препаратов против HER2 изменили контроль и развитие этого подтипа запущенного РМЖ. Конкретных рекомендаций для молодых пациенток с HER2-позитивным РМЖ на последней стадии не существует.
При тнРМЖ на последней стадии химиотерапия становится основой лечения, конкретные рекомендации для молодых пациенток также отсутствуют. Комбинированную химиотерапию следует назначать при опасных для жизни заболеваниях или пациенткам с тяжелыми симптомами, причем она не должна быть предпочтительной у более молодых пациенток.
Несколько новых препаратов также находятся в процессе интенсивных исследований с целью оптимизации лечения тнРМЖ на последней стадии.
