Определение стадии рака молочной железы во время беременности - по руководству США
а) Клиническая картина и диагностическое обследование. Во время беременности гормонально-индуцированная пролиферация и дифференцировка железистой ткани молочной железы приводят к увеличению плотности, объема груди, а иногда и выделений из сосков.
Такие физиологические изменения постепенно усложняют клиническое обследование молочной железы во время беременности, поэтому рекомендовано клиническое обследование груди врачом в начале беременности. Однако в большинстве случаев РМЖ во время беременности диагностируют сами пациентки.
Даже если 80% уплотнений в молочной железе, обнаруженных во время беременности, бывают доброкачественными, важно отметить, что задержка лечения РМЖ во время беременности на 1 мес увеличивает риск поражения лимфатических узлов на 0,9-1,8%, тогда как задержка на 6 мес увеличивает риск на 5,1-10,2%.
Следовательно, любое клинически подозрительное и стойкое образование в молочной железе или подмышечной впадине, а также воспаление молочной железы следует немедленно оценивать с помощью диагностической визуализации и исследовать с использованием пункционной биопсии под контролем визуализации для гистологической диагностики.
Патоморфологу необходимо сообщить о беременности, чтобы избежать неправильного толкования связанных с беременностью изменений. Из-за физиологических гиперпролиферативных изменений тканей во время беременности тонкоигольная биопсия и аспирационная цитология могут давать ложноотрицательные или ложноположительные результаты, поэтому они обычно не рекомендованы во время беременности.
б) Визуализация и определение стадии. Во время беременности важно сопоставить клинические потребности и преимущества для женщины с потенциальным риском неблагоприятных последствий для ребенка. Воздействие ионизирующего излучения происходит при обычных методах визуализации и может нанести значительный вред плоду.
В целом воздействие ионизирующего излучения зависит от методики визуализации, правильного выполнения, анатомического места и гестационного срока. Таким образом, визуализация и определение стадии заболевания у пациенток с РМЖ во время беременности могут отличаться от существующих рекомендаций, их нужно подбирать индивидуально с целью снижения риска облучения плода.
Детерминированные эффекты не возникают ниже определенных пороговых доз, но включают тератогенные эффекты, такие как пороки развития, нарушение умственного развития и роста, а также гибель плода из-за повреждения его клеток. Порог вредного воздействия на плод оценивают приблизительно в 100 мГр, с неопределенностью между 50 и 100 Гр. Однако при определенной дозе облучения риск и степень тяжести возрастают.
Особенно во время органогенеза в I триместре воздействие выше порога может привести к клинически важным и тяжелым детерминированным эффектам, в то время как риск токсичности снижается в II и III триместрах.
Стохастические эффекты вызывают повреждение отдельных клеток и могут привести к канцерогенным эффектам, таким как рак и лейкоз в детском возрасте. Риск возникновения стохастических эффектов возрастает с увеличением дозы облучения, а пороговой дозы не существует. Даже если стохастические эффекты кажутся незначительными, их следует обсудить с пациенткой.
Знание доз облучения, характерных для того или иного метода визуализации, может способствовать снижению риска радиационного облучения плода. По возможности во время беременности клиницисты должны выбрать способ визуализации, который предполагает малое или полное отсутствие ионизирующего излучения. УЗИ можно безопасно и эффективно проводить в течение всей беременности.
Из-за отсутствия ионизирующего излучения, возможности различать доброкачественные и злокачественные поражения, а также высокой чувствительности в выявлении РМЖ во время беременности УЗИ служит основным методом визуализации и обычно рекомендовано для дальнейшей оценки состояния беременной с пальпируемым образованием в молочной железе/подмышечной впадине. Кроме того, методику можно использовать для определения стадии, контроля пункционной биопсии и оценки ответа на неоадъювантную системную терапию.
Двустороннюю маммографию можно проводить беременным с уже подтвержденным злокачественным заболеванием или неясными и крайне подозрительными образованиями. При этом следует помнить, что проведение маммографии во время беременности — более сложная задача из-за кумулятивной более высокой плотности молочных желез у молодых женщин и физиологических изменений, вызванных беременностью. По этой причине чувствительность данного способа визуализации снижается.
Согласно Robbins и соавт., чувствительность для маммографии составляет 78-100% против 100% чувствительности УЗИ. Как и у небеременных женщин, маммографию всегда необходимо проводить с обеих сторон, чтобы определить не только степень заболевания пораженной молочной железы, но и оценить контралатеральную железу и подозрительные микрокальцификации.
Благодаря минимальному воздействию ионизирующего излучения на матку и плод в размере менее 0,03 мкГр маммографию можно безопасно проводить во время беременности с крайне низким риском для плода. Воздействие ионизирующего излучения можно дополнительно уменьшить с помощью соответствующих методов свинцового экранирования.
Долгосрочная безопасность МРТ в течение I триместра, а также контрастных веществ на основе гадолиния в течение всей беременности остается неясной. Гадолиний проникает через гематоплацентарный барьер, его считают тератогенным.
В ретроспективном канадском когортном исследовании воздействие МРТ в течение I триместра беременности по сравнению с отсутствием воздействия не было связано с повышенным риском повреждения плода, тогда как МРТ с гадолинием в любой момент во время беременности была связана с повышенным риском мертворождения или смертью младенца, а также ревматологических, воспалительных или инфильтративных кожных заболеваний в детском возрасте.
Кроме того, проспективные клинические данные, касающиеся чувствительности и специфичности МРТ молочной железы во время беременности, отсутствуют. По этой причине контрастно-усиленная МРТ молочной железы не рекомендована во время беременности, в то время как неконтрастную МРТ считают безопасной для плода в II и III триместрах, ее можно рассматривать для процедур определения стадии заболевания.
Определение стадии следует проводить во время беременности только в том случае, если это повлияет на план лечения. Необходимо избегать ненужных или менее точных процедур. Следующие процедуры визуализации считают безопасными, их можно использовать для определения степени заболевания:
• рентгенография грудной клетки с экранированием брюшной полости;
• УЗИ печени.
Сканирование костей, компьютерная томография с контрастным усилением и позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография обычно не рекомендованы во время беременности. При наличии показаний можно рассмотреть неконтрастную МРТ подозрительной области. После родов следует завершить процедуры определения стадии.
Теоретически плацента представляет собой идеальную среду для опухолевых клеток за счет большой поверхности и выраженного кровотока. Однако в мировой литературе описано лишь несколько случаев метастазирования в плаценту; задокументированы единичные случаи передачи метастазов от матери ребенку, причем до настоящего времени описано всего 17 случаев. Несмотря на это, после родов следует провести гистопатологическую оценку плаценты.
