Генетическое тестирование на риск развития рака молочной железы - по руководству США
а) Генетическое консультирование и модели оценки риска рака молочной железы. Национальная комплексная онкологическая сеть (NCCN — от англ. National Comprehensive Cancer Network) разработала руководства по определению пациенток, которым следует предложить генетическое тестирование исходя из личного и семейного анамнеза.
При наличии прогностических факторов наследственной предрасположенности к РМЖ рекомендовано направить пациентку на консультацию к генетикам, даже если в личном анамнезе нет инвазивного РМЖ.
Для пациенток с факторами риска из личного или семейного анамнеза разработаны различные модели оценки и количественного определения риска. Самыми распространенными моделями оценки риска развития РМЖ служат модели Гейла, Клауса и Тайрера-Кьюзика. Следует отметить, что эти модели отличаются от моделей BRCAPRO или BOADICEA, которые более распространены и используются для оценки вероятности мутации генов BRCA1 или BRCA2.
Кроме того, эти модели не подходят для женщин, у которых выявленная вредная мутация генов связана с наследственной предрасположенностью к РМЖ, поскольку по этим моделям, скорее всего, риск онкологии будет недооценен.
Точность любой модели оценки риска развития РМЖ зависит от точности собранных данных семейного анамнеза. Как правило, о диагнозе РМЖ в семье знают четко, а вот об абдоминальном раке, например о гинекологических типах рака, часто известно недостаточно. Чтобы собрать максимально точный семейный анамнез, консультанты по онкогенетике беседуют с пациентами, используют медицинские карты или актовые записи о смерти либо задают уточняющие вопросы о диагностировании или лечении рака.
Консультант по онкогенетике выбирает модели, которые оптимально подходят к личным или семейным факторам риска РМЖ пациентки. Если генетический анализ не представляется необходимым, или после его завершения при получении неубедительного отрицательного результата, или выявлении варианта неизвестного значения, можно использовать модели оценки риска развития РМЖ, чтобы оценить степень риска для женщины и составить необходимые рекомендации по управлению риском.
Оценка уровней риска позволяет адаптировать скрининг и стратегии снижения риска. Консультант по генетике анализирует семейный анамнез пациентки, рассказывает ей о роли генетики в развитии рака и выполняет оценку риска наследственной предрасположенности к раку. Такая оценка должна включать следующее:
• вероятность генной мутации у пациентки;
• персональные рекомендации по генетическому тестированию;
• общую оценку личного риска онкологии;
• индивидуализированный онкологический скрининг и профилактические рекомендации.
Начиная с 2013 г. в связи с изменениями в патентном праве генетический анализ BRCA1/BRCA2 предлагают многие лаборатории. Все больше лабораторий использует секвенирование нового поколения для создания широкой панели анализа наследственной предрасположенности к раку, которая включает одновременный анализ ряда генов.
б) Генетическая оценка риска развития рака. Несмотря на достижения в генетическом тестировании, оценка семейного анамнеза и генеалогического древа остается основным методом точной оценки риска. Генеалогическое древо дает возможность визуально проанализировать паттерны развития рака, а также в целом оценить информативность данных по составу семьи.
В некоторых случаях наличие многих здоровых родственников может ослабить настороженность по поводу наследственного заболевания, в других случаях небольшой состав семьи, рано умершие или перенесшие упреждающее хирургическое вмешательство родственники (например, овариэктомию) могут ограничить вероятность выявления наследственного синдрома, если он есть в истории семьи.
В оценку риска также необходимо включить анализ физических характеристик, например гиперпигментацию кожи, кожно-слизистые опухоли и макроцефалию, которые могут способствовать выявлению синдрома Пейтца-Егерса, а также анализ негенетических факторов риска: репродуктивный анамнез, воздействие радиоактивного облучения, эндогенные эстрогены или прогестины, что может объяснить РМЖ в семейном анамнезе.
При оценке необходимости проведения генетического анализа следует принять во внимание возможность недостоверной информации об отцовстве, тайны усыновления, а также точность изложенной пациентами информации.
Рекомендации по генетическому анализу включают не только перечень необходимых тестов, но также и выбор оптимальных кандидатов из семьи для их проведения. Генетическое тестирование будет максимально информативным, если первым тестирование проходит заболевший раком член семьи. Таким образом, пациентам, которых направляют на оценку генетического риска развития рака, возможно, потребуется предварительно обсудить особенности этой процедуры с остальными членами семьи.
Однако существуют обстоятельства, когда здоровые члены семьи могут стать первыми кандидатами на прохождение генетического анализа, например в случае смерти членов семьи, болевших раком. В любом случае следует обсудить выгоду, риск, ограничения, процесс тестирования и возможные результаты генетического анализа. Цель такой консультации заключается в том, чтобы дать возможность пациентке принять информированное решение о прохождении генетического тестирования и понять, как процедура генетического тестирования может повлиять на управление риском РМЖ.
в) Результаты генетического тестирования. Результаты генетического тестирования могут быть трех типов: положительный, отрицательный или вариант неизвестного значения. Положительный результат означает выявление вредной мутации гена, и пациентка попадает в группу высокого риска по определенным видам рака. Высокий риск рака может относиться к РМЖ, а также некоторым другим типам рака — в зависимости от вида выявленной генной мутации.
Положительный результат не означает, что у пациентки обязательно разовьется РМЖ или какой-либо другой тип рака, а также не дает никаких прогнозов относительно возраста развития возможного онкологического процесса. Получение положительного результата позволяет пациентке и ее лечащему врачу прибегнуть к более агрессивному скринингу или вариантам уменьшения риска, которые будут подробнее рассмотрены ниже.
Следующим возможным результатом генетического тестирования бывает отрицательный результат. Выделяют два типа отрицательных результатов: истинно отрицательный и неокончательный отрицательный. Истинно отрицательный результат констатируют исключительно в том случае, если ранее у члена семьи пациентки был получен положительный результат. При истинно отрицательном результате пациентка проходит анализ на генную мутацию, которая была выявлена у ее родственницы, и у пациентки мутации таких генов не обнаруживают.
И напротив, неокончательный отрицательный результат устанавливают, если пациентка проходит генетическое тестирование и вредные генные мутации не выявлены. Получение неокончательного отрицательного результата требует разработки персонального плана управления риском РМЖ на основе личного и семейного анамнеза пациентки.
Последний возможный результат генетического тестирования — вариант неизвестного значения. Он означает обнаружение мутации, влияние которой на функцию гена неизвестно. Вариант неизвестного значения может быть вредной мутацией, связанной с увеличением риска развития рака, либо безобидным изменением структуры гена, которое никак не влияет на развитие рака. Получение варианта неизвестного значения также требует составления персонального плана управления риском развития РМЖ с учетом личного и семейного анамнеза.
