Особенности лучевой диагностики рака молочной железы у беременных и кормящих грудью - по руководству США
Беременность и лактация уменьшают риск развития РМЖ в течение жизни, особенно у молодых женщин. Тем не менее в этот период молочные железы уязвимы для всех заболеваний, которые встречаются у небеременных и некормящих женщин. К тому же в этой группе пациенток встречаются специфические состояния, такие как лактирующая аденома, галактоцеле и маститы, осложненные абсцессами (рис. 1, 2).
Рисунок 1. Снимок в медиолатеральной косой проекции левой лактирующей молочной железы с пальпируемым образованием в верхнем внешнем квадранте. Плотная, с множественными дольками, четко определяемая масса на маммограмме, соответствующая галактоцеле
Рисунок 2. На соответствующем ультразвуковом изображении обнаружена гетерогенная, гиперэхогенная паренхима с четко определяемым, гетерогенным крупным образованием
Во время беременности в организме женщины происходят пролиферативные изменения, в том числе дольковая гиперплазия, гиперемия и задержка жидкости. Лактогенез начинается во второй половине беременности.
Все эти изменения существенны и ведут к дальнейшему повышению плотности тканей молочных желез, что еще больше затрудняет диагностику образований в молочной железе. Как правило, в качестве первоочередной методики визуализации используют УЗИ, которое часто сопровождается биопсией для подтверждения диагноза.
Риск развития свища молочной железы низкий, несмотря на данные, встречающиеся в литературных источниках. Гормональные изменения ведут к повышению гипоэхогенности паренхиматозной ткани молочной железы, при этом у кормящих ткани молочных желез на УЗИ-изображении становятся гиперэхогенными.
Оба фактора могут затруднить видимость пальпируемых опухолей, и это главный вывод по женщинам, обращающимся в специализированные клиники с симптомами со стороны молочной железы. Отмечено, что чувствительность УЗИ составляет 100%, а маммография дает возможность выявить злокачественный процесс в 86% случаев.
При обнаружении подозрительных изменений при УЗИ или подтверждении злокачественного процесса по результатам биопсии маммография служит безопасным исследованием даже для беременных. Рекомендуют накладывать защитный экран на область брюшной полости, чтобы снизить риск для плода до незначительного уровня. Непосредственно перед исследованием женщине желательно сцедить молоко, чтобы попытаться снизить плотность ткани молочной железы до приемлемого диагностического уровня (рис. 3-5).
Рисунок 3. Беременная 37 лет с пальпируемым образованием на 6 часах в правой молочной железе. Плотная ткань молочной железы без отклонений в проекции СС и незначительной асимметрией на внутреннем участке правой молочной железы по сравнению с левой молочной железой. Гистология: инвазивный протоковый рак, III стадия, тройной негативный тип
Рисунок 4. На ультразвуковом изображении пальпируемого образования видно гипоэхогенное, четко определяемое образование с очагами неравномерного расширения без постериального акустического затемнения
Рисунок 5. Генерализованная гиперэхогенная однородная ткань молочной железы по результатам ультразвукового исследования, отражающая изменения, характерные для беременности
Применение MPT для исследования молочных желез у беременных ограничено, поскольку гадолиний пересекает гематоплацентарный барьер, и следует учитывать соотношение риска и пользы. Возможный сценарий может заключаться в определении всех характеристик заболевания. Кормящим МРТ не противопоказана при условии отлучения ребенка от груди на 24 ч и сцеживания молока.
Однако существенное фоновое усиление при лактации может искажать картину и приводить к наложению признаков злокачественных опухолей и тканей лактирующей молочной железы.
Помимо указанных затруднений при визуализации, обычная фиброаденома у женщин молодого возраста может иметь атипичные характеристики, например кистозные изменения, повышенную васкулярность, формирование нескольких долек, неровные границы и постериальное акустическое затемнение — явления, схожие с РМЖ. Вторым распространенным явлением у молодых женщин после беременности бывает гранулематозный мастит.
У пациенток возможны клинические признаки злокачественных новообразований, подтвержденные результатами визуализации. Выбор протокола лечения при этом очень труден.
Все описанные выше факторы затрудняют лечение беременных и кормящих и подчеркивают потребность в опытных врачах и рентгенологах, чтобы помощь пациенткам оказывалась на высочайшем уровне.
а) Резюме. РМЖ у молодых женщин встречается редко. Мнение врачей и рентгенологов, что у женщин молодого возраста частота рака низкая, приводит к несвоевременной постановке диагноза. Большинство женщин обращаются в специализированные медицинские учреждения с пальпируемым образованием. Злокачественные опухоли у молодых женщин часто не имеют типичных морфологических характеристик рака по результатам визуализации, что может стать причиной их неверной интерпретации.
Ткани молочной железы у них, как правило, высокой плотности, что уменьшает чувствительность клинических или рентгенологических исследований. Для ускорения ранней постановки диагноза необходимо использовать методики медицинской визуализации, которые являются доступными, не подразумевают облучения и обладают диагностической ценностью в плотных тканях молочной железы.
Методики должен применять квалифицированный специалист, а доля ложноположительных результатов и повторного вызова пациенток должна быть минимальной. На данный момент такой идеальной методики «все в одном» не существует, поэтому плановые визуализационные скрининги ценности не имеют. Пациенткам из группы высокого риска рекомендуют проходить МРТ в специализированных учреждениях в соответствии с национальными руководствами.
