Техника латерального доступа к краниовертебральному сочленению
а) Латеральный заглоточный доступ. Доступ осуществляют медиальнее грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и латеральнее фасциального футляра сонной артерии. Пациент лежит на спине, шея в позиции разгибания, голова повернута на 30° в противоположную от доступа сторону. Для лучшего обнажения загибают и пришивают к коже мочку уха.
Разрез в виде хоккейной клюшки начинают с поперечной его части, огибают сосцевидный отросток и продолжают дистально вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Подкожную жировую клетчатку и подкожную мышцу шеи рассекают по линии кожного разреза.
В подкожной клетчатке определяют большой ушной нерв и освобождают его в обоих направлениях, после чего нерв оттягивают или рассекают, хотя рассечение приводит к небольшому снижению чувствительности.
Наружная яремная вена проходит поверх грудинно-ключично-сосцевидной мышцы; при необходимости на вену может быть наложена лигатура. Для лучшего обнажения грудинно-ключично-сосцевидную мышцу отделяют от сосцевидного отростка или частично рассекают перпендикулярно ее переднему краю. В этом нет необходимости в случаях ограниченного обнажения или у худых пациентов с тонкими мышцами. Задняя часть околоушной слюнной железы прилежит к переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и должна быть сохранена. Сухожилие грудинно-ключично-сосцевидной мышцы частично рассекают перпендикулярно переднему краю. Ткани сухожилия сохраняют в объеме, достаточном для восстановления мышцы. После рассечения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, визуализируются общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и множественные лимфатические узлы.
Добавочный нерв (XI) проходит сверху вниз, прободая грудинно-ключично-сосцевидную мышцу примерно на 3 см ниже сосцевидного отростка.
Добавочный нерв отводят в медиальном направлении вместе с содержимым фасциального футляра сонной артерии, если для операции достаточно обнажения только позвонков С1-С2. Для большего объема дистального обнажения, нерв отделяют от яремной вены в заднебоковом направлении, а затем отводят от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Поперечный отросток атланта легко пальпируется, потому что он отходит в сторону от позвонка более заметно, чем у других шейных позвонков.
Могут быть удалены несколько лимфатических узлов в этой области. Разведение тканей продолжают в медиальном направлении, между передним краем поперечного отростка и задним краем фасциального футляра сонной артерии, тем самым снижая риск повреждения позвоночной артерии. Продолжают разводить подкожную жировую клетчатку тупым способом, рассекают предпозвоночную фасцию и предпозвоночную группу мышц, обеспечивая доступ в заглоточное пространство.
Для адекватного обнажения тел позвонков, необходимо отвести или рассечь длинную мышцу головы и длинную мышцу шеи, которые покрывают боковые суставы между атлантом и осевым позвонком.
Латеральные массы и передняя дуга атланта определяются в виде выступающей, поперечно расположенной дуги атланта с вертикальным выступом С2 по срединной линии. Необходима дополнительная осторожность, чтобы не повредить лицевой нерв при его оттягивании вверх; доступ ограничен сверху задним брюшком двубрюшной мышцы. Фиброволокнистый налобный осветитель и гибкий ретрактор помогают обеспечить адекватное освещение и обнажение операционного поля. Прямой визуализации атланто-осевого комплекса добиваются, передвигая дистальный конец ретрактора на противоположный поперечный отросток.
После окончания операции на очаге поражения, сшивают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу, и соединяют только подкожную мышцу шеи и кожу. Предпозвоночная фасция и мышцы предпозвоночной группы могут быть сшиты, чтобы избежать истечения ликвора. Рекомендована послеоперационная иммобилизация с воротником или бандажом, в зависимости от характера патологического процесса. В связи с риском заглоточного отека интубационную трубку или трахеостому оставляют до тех пор, пока спадает послеоперационный отек, и функция глотания восстанавливается до удовлетворительного состояния.
б) Резюме. Верхний шейный заглоточный доступ является вариантом лечения вентральной патологии верхнего шейного отдела позвоночника или краниовертебрального сочленения. Этот доступ не требует вскрытия слизистой полости рта и глотки, что исключает риск возможных послеоперационных осложнений, возникающих при применении трансорального доступа. В результате, верхний шейный заглоточный доступ более предпочтителен при очаге поражения, затрагивающем твердую мозговую оболочку или расположенном внутри от оболочки. Риск инфицирования крайне низок; успешно осуществима костная пластика. Для снижения риска возникновения послеоперационных осложнений, обязательным при проведении операций является доскональное знание анатомии данной области.
Разрез кожи при латеральном заглоточном доступе.
Пациент лежит на спине с разогнутой шеей и повернутой головой.
Разрез в виде хоккейной клюшки выполняют поперек проксимальной части грудинно-ключично-сосцевидной мышцы,
затем дистально вдоль переднего края мышцы, огибая сзади сосцевидный отросток.
После разреза кожи, в подкожных тканях определяют большой ушной нерв
и освобождают его в обоих направлениях или рассекают.
После разведения грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и околоушной слюнной железы, определяют добавочный нерв,
проходящий сверху вниз и прободающий грудинно-ключично-сосцевидную мышцу примерно на 3 см ниже сосцевидного отростка.
После отведения околоушной слюнной железы и добавочного нерва в медиальном направлении, визуализируется поперечный отросток атланта С1.
Также обнажены общая сонная артерия, внутренняя яремная вена и множественные лимфатические узлы.
Отведение околоушной слюнной железы, добавочного нерва, сонной артерии и внутренней яремной вены.
Хорошо виден поперечный отросток атланта С1.
Гкс. м.— грудинно-ключично-сосцевидная мышца.
Доступ в заглоточное пространство может быть выполнен между внутренней яремной веной и длинной мышцей головы.
Пространство можно расширить за счет разведения жировой клетчатки любым способом.
Для обнажения костных структур необходимо отвести длинную мышцу головы и длинную мышцу шеи от поперечных отростков С1 и С2 в медиальном направлении.
Гкс. м.— грудинно-ключично-сосцевидная мышца.
