Хирургическая анатомия эндоскопического доступа к краниовертебральному сочленению
Хирургический доступ к краниовертебральному сочленению связан с определенными трудностями, обусловленными необходимостью создания глубокого операционного поля, сложностью анатомических отношений между структурами и разнообразием патологических состояний, встречающихся в этой области. Примерами таких патологических состояний краниовертебрального сочленения являются ревматическое поражение (паннус), хордомы и хондросаркомы нижней части ската, врожденные аномалии развития основания черепа и платибазия, метастатическое поражение, а также наличие очага поражения кнутри от твердой мозговой оболочки (например, менингиомы или сосудистые мальформации).
Прямая визуализация передней части краниовертебрального сочленения достигается с помощью переднего трансорального доступа. Его впервые описали Fang и Ong в 1962 году и усовершенствовали Menezes, Crockard, и Hadley; трансоральный доступ стал стандартом в хирургии краниовертебрального сочленения, однако у него есть ряд ограничений. В частности, без использования эндоскопической техники при этом доступе формируется глубокое и узкое операционное поле, чем обусловлена недостаточная визуализация очага поражения и дна операционной раны. Для улучшения визуализации и более удобного выполнения операции, были разработаны дополнительные доступы к краниовертебральному сочленению, в том числе трансфациальный и верхний шейный заглоточный доступы.
Кроме того, описаны боковые и задние доступы к краниовертебральному сочленению, но в данной главе будут обсуждаться только передние доступы.
В связи с высокой частотой осложнений, связанных с выполнением операций традиционными микрохирургическими доступами, хирурги разработали и стали применять малоинвазивные методики для доступа к краниовертебральному сочленению. Хотя операционный микроскоп обеспечивает прямое освещение операционного поля, визуализация и освещенность участка ограничена узким конусом прямого светового потока.
Напротив, эндоскопическая техника обеспечивает прямое освещение с более широким панорамным обзором. Сегодня эндоскопическая техника широко распространена и применяется в больницах и госпиталях по всему миру; выполнение эндоскопических операций стало доступно практически в любой операционной. Источник света расположен на дистальном конце оптической трубки эндоскопа, благодаря чему свет проникает глубже и ближе к объекту. Современные эндоскопы обеспечивают широкий угол обзора (до 80°), что предоставляет хирургу панорамный вид операционного поля.
Известный недостаток эндоскопов состоит в возможности получения только двухмерного (2D) изображения, что можно компенсировать движением эндоскопа или наружной пальпацией структур для получения информации о глубине раны. Кроме того, качество изображения, передаваемого через эндоскоп, ограничено разрешающей способностью монитора и видеокамеры эндоскопа (например, 1080 пикселей), в то время как операционный микроскоп обеспечивает прямую визуализацию с проекцией изображения на сетчатку глаза, разрешающая способность которой значительно выше, чем у любого видеоустройства высокой четкости (HD). Тем не менее, совершенствование технологий и внедрение трехмерной (3D) эндоскопии привело к дальнейшему развитию в области применения эндоскопической техники.
Эндоскоп может быть удержан вручную либо фиксируется в специальном устройстве, чтобы хирург и ассистент могли свободно манипулировать двумя руками. Существуют эндоскопы с различными углами обзора, но наиболее широко в нейрохирургической практике применяются эндоскопы прямого (0°) и наклонного (30°) наблюдения (с линзой, направленной вверх или вниз), потому что эндоскопы с утлом наблюдения больше 30° обеспечат необходимую визуализацию, но не дадут возможность хирургических манипуляций в операционном поле.
С учетом современных достижений в эндоскопической хирургии основания черепа и передней части краниовертебрального сочленения в статьях на сайте приводится описание трех хирургических доступов:
1) эндоскопического трансназального,
2) эндоскопического трансорального, в том числе с применением роботизированной техники и
3) эндоскопического шейного.
Перечисленные эндоскопические доступы применяются для улучшения визуализации структур краниовертебрального сочленения и снижения риска возникновения осложнений, характерных для «открытых» доступов, описанных в отдельных статьях на сайте (рекомендуем пользоваться формой поиска на главной странице сайта).
а) Анатомия. Поскольку передний трансоральный доступ является стандартным для хирургии краниовертебрального сочленения, далее лишь кратко рассмотрена его анатомия с учетом особенностей, важных для выполнения эндоскопических операций.
1. Эндоскопический трансназальный доступ:
- Данный доступ обеспечивает обнажение структур от основания черепа сверху до уровня позвонка С2 внизу.
- В полости носа смещают в боковом направлении носовые раковины, резецируют носовую перегородку и вскрывают клиновидную пазуху.
- Резекция задней части носовой перегородки обеспечивает пространство для установки четырех инструментов в две ноздри.
- Для визуализации дна турецкого седла, сонных бугорков и верхней части ската требуется удаление задней стенки клиновидной пазухи с применением эндоскопа прямого наблюдения; эндоскопы наклонного наблюдения (30°) обеспечивают дополнительную верхнюю или нижнюю визуализацию при необходимости.
- Срединный разрез слизистой оболочки задней стенки глотки выполняют выше валика Пассавана (Passavant) для профилактики послеоперационного нарушения глотания. Слизистую отводят с линии обзора с помощью длинных тонких ретракторов, которые накладывают через полость рта или носа на голосовые складки; это обеспечивает сохранность пространства, необходимого для установки и использования инструментов.
2. Эндоскопический трансоральный доступ:
- Трансоральный доступ ограничен амплитудой открывания рта и опасностью вывиха височно-нижнечелюстных суставов при превышении этой амплитуды. Кроме того, твердое небо препятствует обнажению верхней части ската. Эти ограничения становятся менее значимыми при использовании эндоскопической техники, которая обеспечивает хорошую освещенность и панорамный обзор операционного поля, не ограниченный областью прямой визуализации.
- При ограничении обзора мягким небом его оттягивают в верхнем направлении с помощью резиновых катетеров, которые выводят через полость рта и носа.
- Рассечение мягкого неба для дополнительного верхнего или нижнего обнажения, как правило, не требуется при использовании эндоскопов наклонного наблюдения. При необходимости проводят срединный разрез мягкого неба от небного язычка вперед до твердого неба с последующим разведением обоих лоскутов в боковых направлениях.
- Передняя дуга атланта визуализируется через мягкие ткани слизистой оболочки глотки и пальпируется при легком нажатии.
- Слизистую оболочку задней стенки глотки рассекают по срединной линии вниз до уровня позвонка С1 или ниже; по линии разреза в проекции шва глотки практически отсутствуют сосуды.
- U-образный разрез, предпочитаемый многими хирургами, может быть использован только при рассечении слизистой оболочки, поскольку в подлежащих мышечных слоях расположено глоточное сплетение, содержащее ветви блуждающего нерва.
- Хирург должен учитывать вероятность дистопии позвоночной артерии; как правило, сосуд проходит на расстоянии не менее 1 см от срединной линии.
- Евстахиевы трубы являются важным анатомическим ориентиром, хотя их расположение может быть изменено патологическим процессом; трубы занимают относительно постоянное положение по отношению к черепу, поэтому могут быть использованы для определения боковой границы рассечения надкостницы на уровне С2.
- Эндоскопический трансоральный доступ обеспечивает обнажение от нижней трети ската до межпозвонкового диска С2-С3.
3. Эндоскопический шейный доступ:
- Эндоскопический шейный доступ обеспечивает обнажение структур от переднего бугорка позвонка С1 сверху до нижних шейных позвонков снизу. Теоретически у этого доступа нет нижней границы, поскольку широкий разрез мягких тканей шеи позволяет визуализировать весь шейный отдел позвоночника до его границы с грудным.
- Хирургическая анатомия этого доступа хорошо известна хирургам-вертебрологам, поскольку она соответствует анатомии стандартного переднего шейного доступа к нижним шейным позвонкам. Определение двубрюшной мышцы и подъязычного нерва позволяет свести к минимуму натяжение этих структур, приводящее к повреждению нерва.
- Система трубчатых ретракторов снижает травматичность доступа, а эндоскоп наклонного наблюдения (30°), установленный в верхнем канале ретрактора, обеспечивает привычный обзор передней поверхности шейных позвонков, как при стандартной микроскопической операции.
- Ширина обзора при этом доступе ограничена трубчатым ретрактором, поэтому изучение анатомических взаимоотношений структур области может быть затруднено. При необходимости более широкой визуализации требуется перемещение ретрактора вместе с эндоскопом.
а - Границы обнажения при трансназальном и трансоральном эндоскопических доступах.
б - Вид с помощью эндоскопа прямого наблюдения (Оо): небный язычок и мягкое небо, отведенные кверху.
Рассечение мягкого неба: разрез проходит от задней части мягкого неба вперед через небный язычок;
затем эти структуры отводят в боковом направлении.
Разрез слизистой оболочки задней стенки глотки по срединной линии.
Вид анатомических ориентиров с помощью эндоскопа при трансоральном эндоскопическом доступе: отмечены евстахиевы трубы, передняя часть атланта и мягкое небо.
Слизистую оболочку задней стенки глотки вскрывают U-образным разрезом, глубина которого ограничена поверхностным слоем мышц, чтобы избежать повреждения глоточного сплетения блуждающего нерва.
Анатомия костных структур и траектория позвоночной артерии на отрезке, обнажаемом при переднем доступе к краниовертебральному сочленению.
Позвоночные артерии лежат с боковых сторон, но возможны аномалии их расположения, при которых артерии лежат медиально.
