МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Нейрохирургия:
Нейрохирургия
Анестезия в нейрохирургии
Основы нейрохирургии
Нейрохирургия головы
Нейрохирургия позвоночника
Нейрохирургия нервов
Статьи по КТ, МРТ головного мозга
Статьи по КТ, МРТ позвоночника
Форум
 

Хирургическая анатомия бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению

Разработано множество доступов к очагам поражения, расположенным в области краниовертебрального сочленения. В зависимости от локализации очага поражения используют передние, переднебоковые, боковые, заднебоковые и задние доступы.

Трансоральный доступ с рассечением мягкого неба и глотки наиболее часто применяется при очагах поражения, расположенных в передней части краниовертебрального сочленения по срединной линии, поскольку при этом доступе обнажаются нижняя часть ската, позвонки С1 и С2. Рассечение твердого неба или нижней челюсти применяют для увеличения объема верхнего или нижнего обнажения, соответственно. Одним из основных недостатков трансорального доступа является ограничение боковой визуализации структур.

Применение эндоскопической техники позволяет расширить область верхнего, нижнего и бокового обнажения при трансоральном доступе. Несмотря на использование эндоскопической техники, осложнениями операций с трансоральным доступом остаются такие тяжелые состояния, как нарушение глотания и проходимости дыхательных путей, дисфункция мягкого неба и осложнения со стороны глотки, связанные с рассечением ее задней стенки.

Большинство этих осложнений можно избежать, используя эндоскопический доступ через полость носа, поскольку при этом варианте разрез задней стенки глотки располагается выше, благодаря чему снижается риск осложнений со стороны мягкого неба и глотки. Если очаг поражения распространяется в боковом или нижнем направлении, предпочтительно использование верхнего шейного заглоточного доступа. Преимуществом данного доступа также является возможность провести переднюю шейную фиксацию или спондилодез, что позволяет избежать необходимости дополнительной задней фиксации.

Заднебоковой чрезмыщелковый доступ был впервые описан Хиросом (Heros). Доступ состоит из следующих этапов:
1) рассечение мышц в заднебоковых отделах краниовертебрального сочленения,
2) субокципитальная краниотомия,
3) частичная резекция затылочного мыщелка и
4) частичная резекция задней дуги атланта.

Применение заднебокового чрезмыщелкового доступа особенно оправдано при очагах поражения, расположенных в нижней трети ската, а также в переднебоковом направлении от большого затылочного отверстия или краниовертебрального сочленения. Доступ обеспечивает широкое боковое обнажение ствола головного мозга и помогает определить анатомические отношения ствола с очагом поражения, с минимальным риском повреждения сосудов; доступ удобен для визуализации очагов поражения, расположенных как снаружи, так и кнутри от твердой мозговой оболочки; также доступ обеспечивает возможность удобной пластики дефектов основания черепа.

Заднебоковой чрезмыщелковый доступ обладает рядом значительных преимуществ перед другими доступами к передним отделам краниовертебрального сочленения. В отличие от трансорального доступа не происходит инфицирования раны микрофлорой полости рта. По сравнению с традиционными задними доступами, задне-боковой чрезмыщелковый доступ обеспечивает лучшую визуализацию позвоночных артерий и их ветвей, а также лучшее боковое обнажение очага поражения с минимальным натяжением ствола мозга и мозжечка. Однако выполнение операций этим доступом сопровождается высоким риском повреждения нижней группы черепных нервов, аспирационной пневмонии, а также трудностями при ушивании твердой мозговой оболочки.

Краниовертебральное сочленение включает в себя нижнюю часть ската, большое затылочное отверстие и позвонки С1-С2. С боковой стороны данная анатомическая область ограничена яремным отверстием, каналом подъязычного нерва и затылочным мыщелком.

1. Мышечные слои. Краниовертебральное сочленение покрыто тремя слоями мышц, которые необходимо рассечь для доступа к подлежащим анатомическим структурам. Поверхностный слой состоит из грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Средний слой представлен ременной мышцей головы, длиннейшей мышцей головы, ременной мышцей шеи и полуостистой мышцей головы. Мышцы глубокого слоя образуют подзатылочный треугольник: прямая мышца головы является его верхнемедиальной границей, верхняя косая мышца формирует верхнебоковую границу, а нижняя косая — нижнебоковую границу. Дно подзатылочного треугольника образовано задней дугой атланта и задней атланто-затылочной мембраной.

2. Анатомия костных структуры. Затылочные мыщелки расположены вдоль переднебокового края большого затылочного отверстия, и выступают в нижнем направлении. Мыщелки имеют вытянутую в передне-заднем направлении форму, и их средняя длина составляет 21 мм; овальные суставные поверхности расположены в нижнебоковой плоскости и сочленяются с верхними суставными поверхностями латеральных масс позвонка С1, расположенными в верхнемедиальной плоскости.

Канал подъязычного нерва проходит непосредственно над серединой затылочного мыщелка, располагаясь в переднебоковом направлении под утлом 45° к сагиттальной плоскости. Внутреннее отверстие канала подъязычного нерва находится приблизительно на 5 мм выше границы между задней и средней третями затылочного мыщелка и на 5 мм ниже яремного бугорка. Наружное отверстие канала подъязычного нерва находится приблизительно на 5 мм выше границы между передней и средней третями затылочного мыщелка, медиальнее яремного отверстия.

Поперечный отросток позвонка С1 является важным анатомическим ориентиром, поскольку он выступает в боковом направлении на большую длину, чем поперечные отростки других шейных позвонков, и служит местом прикрепления ряда мышц, которые необходимо отделить в процессе выполнения данного доступа. Спереди к поперечному отростку С1 прикрепляется прямая мышца головы. Сзади и сверху к нему прикрепляется верхняя косая мышца, а снизу и латерально — нижняя косая мышца, мышца, поднимающая лопатку, ременная мышца шеи и средняя лестничная мышца.

3. Позвоночная артерия. Заднебоковой чрезмыщелковый доступ предоставляет превосходную визуализацию позвоночной артерии на отрезке ее пути от позвонка С2 вверх к большому затылочному отверстию. Позвоночная артерия проходит в верхнебоковом направлении от поперечного отверстия позвонка С2 к поперечному отверстию позвонка С1. Артерия под резким углом поворачивает в медиальном направлении, проходя по верхней поверхности задней дуги атланта, где пересекает корешок нерва С1; в этой части позвоночная артерия окружена позвоночным венозным сплетением. Затем артерия поворачивает в переднемедиальном направлении, прободая твердую мозговую оболочку вблизи затылочного мыщелка.

На пути от поперечного отверстия позвонка С2 до большого затылочного отверстия позвоночная артерия отдает несколько мышечных ветвей. Задняя менингеальная артерия начинается от задней поверхности позвоночной артерии, как правило, до места прободения твердой мозговой оболочки, однако может брать начало и кнутри от оболочки.

Поперечный отросток позвонка С1 служит важным анатомическим ориентиром, потому что внутренняя яремная вена и добавочный нерв (ЧН XI) расположены кпереди от него, а позвоночную артерию при резекции отростка определяют в месте прохождения через поперечное отверстие. Также важным анатомическим ориентиром является корешок нерва С2 в месте, где он пересекает позвоночную артерию. Передние ветви корешков нервов С1 и С2 проходят позади позвоночной артерии.

4. Черепные нервы. После прохождения через твердую мозговую оболочку каудальная группа черепных нервов направляется от ствола головного мозга к соответствующим выходным отверстиям. При заднебоковом чрезмыщелковом доступе твердая мозговая оболочка может быть дополнительно отведена в латеральном направлении, что обеспечивает более широкий угол обзора. Корешки IX-XI нервов покидают ствол головного мозга в заднебоковом направлении от оливы, выходя из полости черепа через яремное отверстие, и направляются вниз позади внутренней сонной артерии.

Следует отметить, то ЧН XI состоит из двух различных порций: часть нервных волокон спускается из продолговатого мозга и соединяется со спинномозговыми корешками на уровне большого затылочного отверстия. При выполнении доступа первым из черепных нервов визуализируется ЧН XI. Нервные волокна ЧН XII берут начало от продолговатого мозга, проходят спереди от позвоночной артерии и выходят из полости черепа через канал подъязычного нерва.

Анатомия краниовертебрального сочленения
Анатомия краниовертебрального сочленения:
А. Анатомические взаимоотношения затылочного мыщелка с каналом подъязычного нерва и яремным бугорком.
Б и В. Расположение позвоночной артерии относительно костных структур.
Г. Подзатылочный треугольник, образованный верхней косой мышцей,
нижней косой мышцей и прямой мышцей головы, а также проекция позвоночной артерии.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

- Также рекомендуем "Техника бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению"

Оглавление темы "Оперативные доступы к краниовертебральному сочленению.":
  1. Техника медиального заглоточного доступа к краниовертебральному сочленению
  2. Техника латерального заглоточного доступа к краниовертебральному сочленению
  3. Хирургическая анатомия заднего доступа к краниовертебральному сочленению
  4. Техника заднего доступа к краниовертебральному сочленению
  5. Техника бокового доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
  6. Техника заднебокового доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
  7. Хирургическая анатомия бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению
  8. Техника бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению
  9. Хирургическая анатомия эндоскопического доступа к краниовертебральному сочленению
  10. Техника эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.