Техника заднебокового доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
а) Показания. Заднебоковой доступ используют для обнажения большого затылочного отверстия и очага поражения, расположенного в боковом или переднебоковом направлении от места соединения спинного мозга со стволом головного мозга. При традиционном доступе визуализируются большое затылочное отверстие и затылочные мыщелки; для большего объема переднего или верхнего обнажения используют различные дополнения (чрезмыщелковый, околомыщелковый и надмыщелковый варианты) к доступу.
Базовый чрезмыщелковый доступ состоит из обнажения затылочной кости и большого затылочного отверстия с субокципитальной краниотомией, обнажения и удаления задней дуги атланта, обнажения позвоночной артерии и резекции задней части затылочного мыщелка для переднебокового обнажения места соединения спинного мозга со стволом головного мозга.
б) Положение пациента при заднебоковом доступе к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника. Выполняют оротрахеальную интубацию, фиксируют голову пациента в держатель Мэйфилда. Может быть настроен мониторинг неврологического состояния, включающий двусторонние соматосенсорные вызванные потенциалы, двусторонние слуховые вызванные потенциалы ствола головного мозга, импульсацию Х-XII черепных нервов. Пациент принимает положение лежа на боку с головой в нейтральном положении.
в) Хирургический метод. Выполняют разрез в форме хоккейной клюшки или перевернутой подковы, вертикальные части которого проходят по срединной линии и по линии медиального края уха. Горизонтальная часть подковообразного разреза проходит на уровне верхнего края ушной раковины. Вертикальные части разреза продолжают приблизительно на 5 см ниже наружного затылочного выступа (по срединной линии) и на 5 см ниже сосцевидного отростка (боковая часть разреза).
Подкожные ткани иссекают между латерально лежащими грудинно-ключично-сосцевидной мышцей и ременной мышцей головы, и медиально лежащей трапециевидной мышцей. Кожный лоскут отводят в нижнем направлении.
Следующим этапом освобождают затылочную кость, отводя прикрепленную к ней мускулатуру в латеральном направлении с помощью распатора. Многочисленные мышцы, прикрепленные к сосцевидному отростку, отделяют единым слоем. В заднем шейном треугольнике эти мышцы по одной отделяют от точек прикрепления к костям и отводят в нижнем направлении. Ниже лежит глубокий мышечный слой, формирующий подзатылочный треугольник.
В этом треугольнике лежит горизонтальный сегмент позвоночной артерии и корешок нерва С1. Треугольник формируют большая и малая прямые мышцы головы с медиальной стороны, верхняя косая мышца сверху, и нижняя косая мышца снизу. Верхняя и нижняя косые мышцы формируют верхушку треугольника, где эти две мышцы прикрепляются к поперечному отростку С1.
После определения подзатылочного треугольника и обнажения поперечного отростка С1, определяют позвоночную артерию и окружающее ее венозное сплетение. Как правило, нет необходимости в мобилизации позвоночной артерии; часто оказывается достаточным рассечение тканей для определения линии ее хода. При необходимости мобилизации позвоночной артерии ее освобождают от вблизи лежащей суставной капсулы между затылочной костью и С1.
Если необходима дополнительная мобилизация позвоночной артерии, в нижнем направлении выполняют резекцию поперечных отростков С1 и С2, и корешка нерва С1.
На этом этапе визуализируются позвоночная артерия, задняя дуга атланта, затылочная кость и большое затылочное отверстие. Выполняют краниотомию; объем удаления костной ткани зависит от необходимого угла обнажения полости черепа. При крупных опухолях, расположенных в задней черепной ямке, может возникнуть необходимость удаления кости до сигмовидного и поперечного синусов. При удалении костной ткани важнейшими ориентирами являются астерион (точка слияния сигмовидного и поперечного синусов) и наружный затылочный выступ, который определяется примерно на 1 см ниже места слияния верхнего сагиттального, прямого и затылочного синусов.
Следующим этапом удаляют заднюю дугу атланта, таким образом полностью обнажая большое затылочное отверстие. Обычно для этого используют дрель с высокой частотой вращения, а также при необходимости — кюретки и кусачки. После обнажения позвоночной артерии ниже затылочного мыщелка, задненижнемедиальный край мыщелка может быть удален для увеличения объема переднелатерального обнажения. Удаление части мыщелка сверху ограниченно каналом подъязычного нерва и яремным отверстием.
Если необходимо полностью удалить мыщелок, как при инвазивных опухолях мыщелка, требуется соединение затылочной кости с шейными позвонками с помощью спондилодеза.
Если очаг поражения находится внутри от твердой мозговой оболочки, обычно достаточно удаления не более одной трети мыщелка для адекватного обнажения. Как правило, твердую мозговую оболочку вскрывают рядом с медиальным краем сигмовидного синуса и продолжают вскрывать в нижнем направлении до места прободения твердой мозговой оболочки позвоночной артерией. На этом этапе мобилизуют позвоночную артерию, полностью освобождая ее от окружающей твердой мозговой оболочки.
г) Резюме. Задний доступ к краниовертебральному сочленению является наиболее распространенным при операциях, целью которых является задняя декомпрессия или соединение затылочной кости с шейными позвонками с помощью спондилодеза. Большинство хирургов владеют техникой этого доступа, который сопровождается низким риском возникновения осложнений. Применение бокового и заднебокового доступов наиболее оправдано при наличии очага поражения, расположенного внутри от твердой мозговой оболочки, в переднем или переднебоковом направлении от спинного мозга на уровне С1 и С2.
Благодаря прямой визуализации и полному боковому обнажению возможно определение и мобилизация позвоночной артерии и добавочного нерва. Кроме того, при применении заднего доступа крайне низок риск возникновения осложнений, а удаление костной ткани, как правило, не требует последующего соединения костных структур. При необходимости для этой цели применяют спондилодез. Любая разновидность заднего доступа имеет преимущество при обнажении подлежащих структур, поскольку операционное поле не связано с контаминированными полостями, как это происходит при применении передних доступов к краниовертебральному сочленению.
Вид сзади: левая половина краниовертебрального сочленения после краниотомии и удаления позвонка С1.
Визуализируется позвоночная артерия, которая проходит ниже атланто-затылочного сустава,
прободает твердую мозговую оболочку (вместе с нервом С1) и продолжается в передневерхнем направлении спереди от добавочного нерва (ЧН XI) и зубчатой связки.
Шейная часть ЧН XI поднимается к яремному отверстию; подъязычный нерв (ЧН XII) проходит позади позвоночной артерии и входит в канал подъязычного нерва, расположенный в затылочном мыщелке.
Вид сзади: краниовертебральное сочленение; показаны анатомические отношения между затылочными мыщелками, передней дугой С1 и позвоночными артериями.
Выполнена субокципитальная краниотомия, визуализируются сигмовидный и поперечный синусы.
А. Выполнена субокципитальная краниотомия, удалены задние дуги С1 и С2.
Визуализируются правая часть твердой мозговой оболочки под затылочной костью, затылочный мыщелок и позвоночная артерия.
Б. С помощью сверла удалена часть кортикальной пластины затылочного мыщелка (чрезмыщелковый доступ), расположенная над каналом подъязычного нерва.
При выполнении этой манипуляции объем удаления костной ткани ограничен переходом кортикальной пластины в губчатое вещество.
В. После вскрытия твердой мозговой оболочки, визуализируются нижние черепные нервы (прикрепленная к позвоночной артерии часть твердой мозговой оболочки показывает ее нормальное положение).
Визуализируется подъязычный нерв, направляющийся в нижнебоковом направлении к каналу подъязычного нерва.
