Техника эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению
а) Анатомия. Хирургическая анатомия эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению рассмотрена в отдельной статье на сайте.
б) Актуальность. Эндоскопические трансназальные операции стали основой малоинвазивной хирургии внутренней поверхности основания черепа и используются преимущественно при опухолях, расположенных в передней части основания черепа, области турецкого седла или над ним. Эндоскопический доступ к краниовертебральному сочленению вдоль ската технически осуществим при трансназальном доступе, и используется при очагах поражения, расположенных кнаружи или кнутри от твердой мозговой оболочки.
Применение доступа оптимально при опухолях нижней части ската с вторичным поражением краниовертебрального сочленения.
в) Подготовка и положение пациента. При выполнении эндоскопического трансназального доступа к краниовертебральному сочленению следует принимать во внимание, что обзор ниже уровня тела позвонка С2 недостижим. Если очаг поражения расположен кнутри от твердой мозговой оболочки и требуется ее широкое рассечение, как при менингиомах большого затылочного отверстия, то на этапе планирования операции необходимо продумать технику ушивания операционной раны.
Люмбальный дренаж может быть использован для снижения давления ликвора во время операции, а также для улучшения заживления дефекта твердой мозговой оболочки в послеоперационном периоде, хотя авторы главы перестали использовать дренаж в рутинном порядке для обеспечения более качественного заживления тканей. Кроме того, большое значение имеет ушивание с помощью кровоснабжаемых лоскутов слизистой оболочки, в связи с чем в операции необходимо участие ЛОР-хирургов.
Пациента фиксируют в положении лежа на спине. Для использования нейронавигационной системы, установка которой выполняется на подготовительном этапе, требуется жесткая фиксация головы. Хирург и ассистент стоят с разных сторон пациента на уровне его плеч; мониторы располагают у головного конца операционного стола. Пациенту вводят антибиотик широкого спектра действия; обработка ноздрей антибиотиками местного применения, как правило, не проводится.
Слизистую полости носа обрабатывают раствором местного анестетика или ватным тампоном, смоченным в растворе сосудосуживающего средства; во все слизистые оболочки операционного поля вводят сосудосуживающий препарат (например, лидокаин) для уменьшения кровотечения и отека слизистой.
г) Техника эндоскопического доступа через нос к краниовертебральному сочленению. При эндоскопических трансназальных вмешательствах предпочтительно участие ЛОР-хирургов особенно, если для пластики дефекта носовой перегородки требуется кровоснабжаемый лоскут слизистой оболочки. Как правило, жесткую фиксацию эндоскопа не применяют; вместо этого обеспечивают свободу движений эндоскопа, управляемого ЛОР-хирургом, выполняющим роль ассистента.
На начальных этапах применяется эндоскоп прямого наблюдения, который заменяют на эндоскоп наклонного наблюдения (30°) для визуализации структур, расположенных ниже уровня твердого неба. После введения сосудосуживающих препаратов в слизистую оболочку под эндоскопическим наблюдением смещают в боковом направлении верхние и средние носовые раковины для обнажения клиновидной кости. Проводят резекцию носовой перегородки для визуализации клиновидной пазухи и носоглотки. Данный доступ обеспечивает возможность использования четырех инструментов, по два в каждую ноздрю.
На следующем этапе выполняют резекцию передней стенки и дна клиновидной пазухи для обнажения верхней трети ската. При необходимости визуализации нижней части ската по срединной линии слизистую оболочку задней стенки глотки рассекают линейным разрезом; края слизистой оттягивают гортанными, накладываемыми на голосовые связки ретракторами, которые вводят через полость рта или носа. Таким образом визуализируют костную ткань ската, которая может быть просверлена.
Выполнение этой манипуляции, часто приводит к возникновению интенсивного венозного кровотечения, которое удается остановить с помощью тампонады и применения гемостатических препаратов. После удаления костной ткани ската визуализируется твердая мозговая оболочка, а также заметна пульсация базилярной артерии. Медиальные края затылочных мыщелков ограничивают объем костной резекции с боковых сторон. Если очаг поражения распространяется в боковом направлении, объем рассечения тканей латерально ограничивается каналом подъязычного нерва.
При необходимости резекцию костной ткани можно расширить в нижнем направлении до уровня позвонков С1-С2. Если очаг поражения расположен кнутри от твердой мозговой оболочки, ее вскрывают по срединной линии, и с помощью швов-держалок оттягивают края оболочки кнаружи через полость рта, прижимая или подшивая их к слизистой боковых отделов глотки. После завершения вмешательства на очаге поражения дефект твердой мозговой оболочки ушивают различными методами, включая использование жировой клетчатки эпидурального и субдурального пространств, лоскута широкой фасции бедра или лоскута тканей носовой перегородки. Для дополнительной герметизации также используют фибриновый клей.
План операционной для проведения эндоскопических операций трансназальным или трансоральным доступом.
Показано положение основного хирурга, ассистента и мониторов.
а - Эндоскопия трупного материала: краниовертебральное сочленение после удаления мягких тканей и передней продольной связки.
б - Эндоскопия трупного материала: вскрыта твердая мозговая оболочка, выполняют удаление костной ткани.
Эндоскопические ножницы используют при необходимости расширения разреза в нижнем или верхнем направлениях.
а - Границы обнажения при трансназальном и трансоральном эндоскопических доступах.
б - Вид с помощью эндоскопа прямого наблюдения (Оо): небный язычок и мягкое небо, отведенные кверху.
Анатомия костных структур и траектория позвоночной артерии на отрезке, обнажаемом при переднем доступе к краниовертебральному сочленению.
Позвоночные артерии лежат с боковых сторон, но возможны аномалии их расположения, при которых артерии лежат медиально.
