Техника бокового доступа к краниовертебральному сочленению и шейному отделу позвоночника
а) Показания для бокового доступа. Боковые доступы к верхнему шейному отделу позвоночника и краниовертебральному сочленению применяются достаточно редко, но имеют преимущество в случаях, когда очаг поражения находится внутри от твердой мозговой оболочки и расположен в переднебоковом направлении относительно верхнего отдела спинного мозга и его перехода в мост головного мозга.
Кроме того, боковой доступ используют при повреждениях позвоночной артерии в области поперечного отверстия С1 или вертикального участка артерии ниже. Для визуализации очага поражения, расположенного спереди или сзади от спинного мозга, обычно более удобно применение переднего или заднего доступа. Преимуществом бокового доступа является низкий уровень риска истечения ликвора, потому что ушивание разреза твердой мозговой оболочки осуществляют в несколько слоев.
При выполнении доступа возможны такие осложнения, как повреждение добавочного нерва или позвоночной артерии. Наибольший риск повреждения добавочного нерва возникает при неправильном наложении ретрактора.
б) Положение пациента. Крайне важно учесть положение нижней челюсти при фиксировании пациента, потому что для обеспечения адекватного обнажения может понадобиться смещение челюсти вперед. В связи с этим проходимость воздухоносных путей гарантируют назотрахеальной интубацией, для обеспечения полного закрытия рта, чтобы угол нижней челюсти не препятствовал обнажению позвоночника.
Кроме того, нижняя челюсть может быть выведена вперед с помощью лейкопластыря; ухо может быть отогнуто в переднем направлении. После интубации, неподвижность пациента обеспечивают фиксатором Мэйфилда (Mayfield), и устанавливают необходимый мониторинг соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов. Пациенту придают положение на боку с разогнутой шеей; осторожно повернув подбородок пациента по направлению к полу, хирург обеспечивает дополнительные утлы визуализации.
в) Хирургическая тактика. После обработки кожи пациента и укладывания хирургических простыней, в подкожные ткани вводят местный анестетик с адреналином. Разрез кожи проводят вдоль переднего края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, примерно от уровня перстневидного хряща до сосцевидного отростка, в зависимости от необходимого объема обнажения. Рассекают подкожную мышцу шеи; ножницами или тупым способом разделяют глубокий листок собственной фасции шеи. Затем рассекают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу таким образом, чтобы обнажить промежуток от точки прикрепления мышцы на сосцевидном отростке до нижней части операционной раны.
Сухожилия грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц отделяют от костей в местах прикрепления, оставляя при этом ткани в объеме, достаточном для их соединения по окончании операции, и отводят мышцы в нижнем направлении. На этом этапе, приблизительно на 4 см ниже сосцевидного отростка, вдоль задней части брюшка грудинно-ключично-сосцевидной мышцы визуализируется добавочный нерв. Нерв проникает в брюшко мышцы и обеспечивает его иннервацию.
Следующим этапом рассекают глубокий листок собственной фасции шеи. Разрез начинают рядом с поперечным отростком С1, обычно находящимся на 1 см ниже сосцевидного отростка, и продолжают параллельно добавочному нерву. После рассечения определяют точки прикрепления ременной мышцы головы и мышцы, поднимающей лопатку, к поперечному отростку С1. Непосредственно под брюшками этих мышц лежит позвоночная артерия; необходимо с осторожностью разводить ткани, чтобы не повредить этот сосуд.
На этом этапе отделяют мышцы от поперечного отростка С1 и обнажают позвоночную артерию. Затем рассекают брюшки мышц для обнажения поперечного отростка и пластинки С2, заднебоковой дуги С1 и лежащего рядом спинномозгового ганглия заднего корешка второго шейного нерва. Мышцы отводят назад до срединной линии для улучшения визуализации тканей.
С помощью кюреток мышцы отделяют в оставшихся точках прикрепления к пластинке С2 и нижнему краю С1; чтобы избежать риска повреждения позвоночной артерии, следует помещать кюретку поднадкостнично вдоль нижней дуги С1. Затем с помощью дрели удаляют пластинку С2 и заднебоковую часть дуги С1. Сохраняют целостность суставных отростков и части пластинки позвонка, примыкающей к поперечному отверстию. При необходимости изогнутым разрезом вскрывают твердую мозговую оболочку из передневерхнего в передненижнее положение, вогнутой стороной к хирургу.
Определяют эпидуральное пространство по наличию в нем относительно небольшого количества жировой ткани. Предпочтительно удаление опухоли, находящейся спереди от спинного мозга, по частям, чтобы снизить риск непосредственного контакта с тканями спинного мозга.
После выполнения задач хирургического вмешательства, разрез твердой мозговой оболочки закрывают швом; восстанавливают целостность мышц. Подкожные ткани сшивают; способ зашивания кожи зависит от предпочтений хирурга; пациента освобождают от фиксирующего аппарата. Шейный воротник помогает в послеоперационном периоде снизить болевые ощущения, связанные с рассечением мышц, прикрепляемых к сосцевидному отростку и С1.
А. Ствол головного мозга и позвоночные артерии рассечены для визуализации связок, прикрепляемых сверху к телу С2 и зубному отростку.
Покровная мембрана удалена для обнажения крыловидных связок, вертикальной и горизонтальной частей крестообразной связки.
Б. После удаления вертикальной части крестообразной связки, визуализируется связка верхушки зуба, натянутая между зубным отростком и краем большого затылочного отверстия.
Вид сзади: мышцы, покрывающие краниовертебральное сочленение:
А. Трапециевидная (наиболее поверхностная) и грудинно-ключично-сосцевидная мышцы удалены слева и сохранены справа.
Под трапециевидной мышцей расположены полуостистая мышца головы и ременная мышца головы.
Б. После удаления этих мышц визуализируется подзатылочный треугольник, содержащий позвоночную артерию (слева).
Треугольник образован верхней косой мышцей, направляющейся от затылочной кости к поперечному отростку С1;
нижней косой мышцей, направляющейся от поперечного отростка С1 к остистому отростку С2;
и большой задней прямой мышцей головы, направляющейся от остистого отростка С2 к затылочной кости в область верхней выйной линии.
ЧН, черепные нервы; Длиннейш. м. гол., Длиннейшая мышца головы.
В. Мышцы, образующие подзатылочный треугольник, удалены с обеих сторон для обнажения дуг С1 и С2, позвоночных артерий и корешков нерва С2.
Позвоночная артерия проходит в переднебоковом направлении от поперечного отростка С2 к поперечному отростку С1,
затем поворачивает в медиальном направлении и лежит на задней дуге С1 до точки прободения твердой мозговой оболочки.
Косая проекция краниовертебрального сочленения слева.
Трапециевидная мышца, ременная мышца головы и полуостистая мышца головы рассечены и отведены вниз для визуализации позвоночной артерии в подзатылочном треугольнике.
Обнажены верхняя и нижняя косые мышцы, прикрепленные к поперечному отростку С1 с боковой стороны.
Сонная артерия расположена вблизи поперечного отростка С1.
Учебное видео анатомии соединений черепа с позвонками 1, 2 и их между собой
