Хирургическая анатомия заднего доступа к краниовертебральному сочленению
Показания для операций с задним или заднебоковым доступом разнообразны и включают в себя нестабильность краниовертебрального сочленения, новообразования, травмы и дегенеративные изменения. Причины этих состояний представлены ревматоидным артритом, мальформацией Арнольда-Киари, переломом зубного отростка, опухолями (расположенными внутри или снаружи от твердой мозговой оболочки), дислокацией суставных поверхностей в верхнем шейном отделе позвоночника, недостаточностью функции связочного аппарата, дегенерацией межпозвонкового диска.
В большинстве случаев задние доступы более предпочтительны, чем передние доступы, поскольку при хорошем знании хирургом техники операции, ее проведение не представляет трудностей.
При доступах к краниовертебральному сочленению первоочередными методами фиксации являются спондилодез затылочной кости с шейными позвонками, фиксация атланта и осевого позвонка с помощью проволоки или винтов, и фиксация пластинок дуг позвонков скобами.
Краниовертебральное сочленение представляет собой соединенный суставами и связочным аппаратом комплекс, благодаря которому обеспечивается значительная мобильность головы и шеи, и при этом гарантирована защита спинного мозга и нижнего отдела ствола головного мозга. Для выполнения этих двух функций, краниовертебральное сочленение содержит несколько уникальных по своей анатомии структур этой области позвоночника. К этим структурам относят связочный аппарат и две кости уникальной формы — атлант (С1) и осевой позвонок (С2).
Атлант — позвонок, имеющий форму кольца и состоящий из двух латеральных масс, передней и задней дуг. У него отсутствует тело, на месте которого позвонок соединяется с отходящим вверх от тела осевого позвонка отростком — зубом, или зубным отростком. На латеральных массах расположены верхние и нижние суставные отростки, образующие суставы с затылочными мыщелками и верхними суставными поверхностями С2, соответственно.
В поперечных отростках, отходящих в боковых направлениях от латеральных масс, находятся поперечные отверстия, через которые проходят позвоночные артерии. Эта парная артерия поднимается через поперечное отверстие, поворачивает в медиальном направлении и немного кзади, лежит в соответствующей борозде на задней дуге атланта, затем поворачивая вперед и прободая твердую мозговую оболочку. Передняя и задняя дуги атланта соединены связочным аппаратом с выше- и нижележащими костными структурами.
На медиальных сторонах латеральных масс расположены два маленьких бугорка, служащие местом прикрепления поперечной связки атланта; эта связка проходит позади зубного отростка, обеспечивая вращение атланта вокруг зуба.
Зубной отросток (зуб) осевого позвонка расположен непосредственно за передней дугой атланта и удерживается в этом положении поперечной связкой атланта. Зубной отросток служит местом крепления нескольких связок, идущих от осевого позвонка к основанию черепа. Ножки С2 широкие и покрыты верхними суставными поверхностями; поперечные отростки сравнительно небольшие и пронизаны поперечными отверстиями, через которые проходят позвоночные артерии.
Пластинки дуги С2 крепкие и, в отличие от атланта, имеют расположенный на срединной линии выступающий остистый отросток, служащий важным ориентиром при заднем доступе к верхнему шейному отделу позвоночника.
Связочный аппарат, окружающий верхний шейный отдел позвоночника, обеспечивает стабильность, и в то же время допускает такие движения в данной области, как вращение и сгибание-разгибание. Передняя продольная связка проходит от основания черепа до позвонка S1 и прилежит к передней стороне тел позвонков. Верхняя часть этой связки, идущая от атланта к переднему краю затылочного отверстия, называется передней атланто-затылочной мембраной.
Задняя продольная связка проходит от С1 до S1 вдоль задней стороны тел позвонков. Продолжением этой связки вверх служит так называемая покровная мембрана, идущая от задней части передней дуги атланта к переднему краю затылочного отверстия.
Поперечная связка атланта натянута между бугорками на медиальной стороне латеральных масс и делит позвоночное отверстие на передний отдел, в котором расположен зубной отросток С2 и задний отдел, в котором проходит спинной мозг. Две крестообразные связки берут начало на срединной линии от поперечной связки, непосредственно за зубом: верхняя крестообразная связка направляется вверх к задней части основания черепа; нижняя крестообразная связка направляется вниз к телу осевого позвонка.
Связка верхушки зуба — это одиночная связка, которая прикреплена к верхушке зуба и переднему краю большого затылочного отверстия. Парные крыло-видные связки направляются от боковых сторон зубного отростка вверх к латеральным краям большого затылочного отверстия. Вместе все эти связки обеспечивают стабильность краниовертебрального сочленения, сохраняя подвижность анатомического комплекса в виде осевого вращения и сгибания-разгибания.
В частности, сустав между затылочными мыщелками и верхними суставными отростками атланта обеспечивает приблизительно 50% общей амплитуды сгибания-разгибания головы, а соединение зуба с атлантом обеспечивает приблизительно 50% общей амплитуды осевого вращения головы. Фактически, сложный связочный аппарат, уникальность анатомии костных структур и характерные механические свойства краниовертебрального сочленения объясняют особенности и, в то же время, сложность хирургических вмешательств в этой анатомической области. Кроме того, в связи со значимостью механических отношений в краниовертебральном сочленении, крайне важно сохранение его стабильности в любом клиническом случае.
Задние доступы к шейному отделу позвоночника проходят через несколько симметричных мышц, которые можно объединить в группы по глубине их расположения. В наиболее поверхностном слое находится трапециевидная мышца, под которой расположен средний слой, представленный малой ромбовидной мышцей. Самый глубокий слой состоит из собственных мышц шеи, к которым относятся ременная мышца головы, ременная мышца шеи, полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи, вращательные мышцы и многораздельные мышцы.
Группа коротких затылочных мышц расположена латеральнее и представлена большой и малой задними прямыми мышцами головы, верхней и нижней косыми мышцами головы. Эти мышцы ограничивают подзатылочный треугольник, необходимый для поиска позвоночной артерии, которая проходит через его центр.
А. Ствол головного мозга и позвоночные артерии рассечены для визуализации связок, прикрепляемых сверху к телу С2 и зубному отростку.
Покровная мембрана удалена для обнажения крыловидных связок, вертикальной и горизонтальной частей крестообразной связки.
Б. После удаления вертикальной части крестообразной связки, визуализируется связка верхушки зуба, натянутая между зубным отростком и краем большого затылочного отверстия.
Вид сзади: мышцы, покрывающие краниовертебральное сочленение:
А. Трапециевидная (наиболее поверхностная) и грудинно-ключично-сосцевидная мышцы удалены слева и сохранены справа.
Под трапециевидной мышцей расположены полуостистая мышца головы и ременная мышца головы.
Б. После удаления этих мышц визуализируется подзатылочный треугольник, содержащий позвоночную артерию (слева).
Треугольник образован верхней косой мышцей, направляющейся от затылочной кости к поперечному отростку С1;
нижней косой мышцей, направляющейся от поперечного отростка С1 к остистому отростку С2;
и большой задней прямой мышцей головы, направляющейся от остистого отростка С2 к затылочной кости в область верхней выйной линии.
ЧН, черепные нервы; Длиннейш. м. гол., Длиннейшая мышца головы.
В. Мышцы, образующие подзатылочный треугольник, удалены с обеих сторон для обнажения дуг С1 и С2, позвоночных артерий и корешков нерва С2.
Позвоночная артерия проходит в переднебоковом направлении от поперечного отростка С2 к поперечному отростку С1,
затем поворачивает в медиальном направлении и лежит на задней дуге С1 до точки прободения твердой мозговой оболочки.
Косая проекция краниовертебрального сочленения слева.
Трапециевидная мышца, ременная мышца головы и полуостистая мышца головы рассечены и отведены вниз для визуализации позвоночной артерии в подзатылочном треугольнике.
Обнажены верхняя и нижняя косые мышцы, прикрепленные к поперечному отростку С1 с боковой стороны.
Сонная артерия расположена вблизи поперечного отростка С1.
Учебное видео анатомии соединений черепа с позвонками 1, 2 и их между собой
