Техника заглоточного доступа к краниовертебральному сочленению
Заглоточные доступы к верхнему шейному отделу позвоночника — это передние доступы через фасции шеи. Главным преимуществом передних доступов является прямая визуализация очага поражения без контакта с окружающими его тканями и нервами этой области. Шейный доступ обеспечивает обнажение тела и зуба осевого позвонка С2, передней дуги атланта С1 и нижней части ската. Основной целью этого доступа является обнажение очага поражения в передней или переднебоковой области краниовертебрального сочленения, например, передней срединной опухоли первого, второго или третьего шейных позвонков вне твердой мозговой оболочки или двустороннего перелома дуги С2 с отрывом его тела («перелом висельника»).
Заглоточный доступ является разновидностью шейного, при которой обнажаются структуры верхнего шейного отдела позвоночника и краниовертебрального сочленения вне глотки и полости рта, что снижает риск осложнений, возникающих после операций с применением трансорального доступа.
При заглоточном доступе оптимальным является полное смыкание зубов, в связи с чем рекомендуется назотрахеальная интубация или наложение трахеостомы. Никаких манипуляций в полости рта не проводят. Заглоточные доступы требуют рассечения фасций в поднижнечелюстном и сонном треугольниках, расположенных над подъязычной костью и прилегающих к верхнему констриктору глотки, что обеспечивает обнажение межпозвонковых пространств верхнего шейного отдела позвоночника и предпозвоночной фасции.
Существует два вида заглоточных доступов: при одном разрез выполняют медиальнее фасциального футляра сонной артерии, при другом — латеральнее. Первый доступ называют медиальным заглоточным доступом, к его осложнениям относят повреждение языкоглоточного, подъязычного или верхнего гортанного нерва. Преимуществом доступа является больший угол переднего обнажения. Второй доступ называют латеральным заглоточным доступом, его преимуществом является низкая частота послеоперационного паралича нервов и меньший объем рассекаемых тканей; недостаток состоит в том, что угол обнажения смещен в боковом направлении.
Медиальный (передний) заглоточный доступ. Пациента фиксируют в положении лежа, с повернутой в противоположную сторону от доступа на 30° головой и с немного разогнутой шеей, чтобы нижняя челюсть не препятствовала обзору хирургом операционного поля. Существует четыре вида кожного разреза: поперечный, косой вертикальный, Т-образный и разрез в форме хоккейной клюшки. Поднижнечелюстного поперечного разреза кожи достаточно для обнажения атланта и осевого позвонка, но для обнажения структур ниже уровня С2 доступ расширяют вертикальным разрезом до Т-образного разреза кожи. Независимо от вида кожного разреза, более важным действием является широкое рассечение листков собственной фасции шеи.
Поперечный разрез шириной около 2 см выполняют от срединной линии до верхушки сосцевидного отростка под нижним краем нижней челюсти. Вертикальный разрез выполняют вниз на длину, необходимую для лучшего обнажения, чтобы избежать повреждения окружающих структур от растяжения тканей.
Сторону доступа выбирают на основании локализации очага поражения и предпочтений хирурга. При повреждении черепных нервов доступ осуществляют со стороны повреждения.
После разреза кожи, с каждой стороны от линии разреза выделяют широкий подкожный лоскут из тканей, расположенных над подкожной мышцей шеи. Медиальный край этой мышцы фиксируют по срединной линии. Вертикальный разрез подкожной мышцы шеи проводят от подбородочного симфиза до щитовидного хряща, после чего мышцу поднимают и освобождают; мышца может быть рассечена параллельно первому разрезу для большего обнажения.
Фасции от глотки до предпозвоночной группы мышц обнажают в области между передним краем грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, фасциальным футляром сонной артерии латерально и пищеводом и трахеей медиально. Если продолжить начальный разрез в нижнем направлении, доступ может быть рассмотрен как расширенный вариант переднего шейного доступа. Для доступа к краниовертебральному сочленению необходимо дополнительное верхнее обнажение.
Структуры, которые необходимо развести для увеличения площади обнажения, включают в себя снизу вверх: восходящую глоточную и верхнюю щитовидную артерии, наружный гортанный нерв, подъязычную петлю (ветвь подъязычного нерва), внутренний гортанный нерв, язычную артерию, пшлоподъязычную мышцу, переднее брюшко двубрюшной мышцы, пшлоподъязычную связку, шилоглоточную и шилоязычную мышцы.
Поверхностный листок собственной фасции шеи и подкожную мышцу шеи освобождают сверху, в результате чего визуализируются поднижнечелюстная слюнная железа и лицевые артерия и вена. На этом этапе с помощью нейростимулятора определяют краевую ветвь нижней челюсти (ветвь лицевого нерва); случайное повреждение краевой ветви приведет к опущению уголка рта в результате пареза круговой мышцы рта. Обычно этот нерв проходит ниже угла нижней челюсти вперед и лежит в верхней части поднижнечелюстной слюнной железы в расположенной под подкожной мышцей шеи части поверхностного листка собственной фасции шеи.
Поверхностный листок собственной фасции шеи разрезают ниже краевой ветви нижней челюсти и поднимают выше уровня поднижнечелюстной слюнной железы, после чего продолжают разрез глубже и ниже железы, чтобы увеличить область обнажения и снизить риск повреждения краевой ветви нижней челюсти.
Для более удобного отведения поднижнечелюстной слюнной железы, пересекают лицевую вену, а лицевую артерию оттягивают на максимально возможное расстояние. Лицевая артерия проходит позади поднижнечелюстной слюнной железы, а лицевая вена — медиальнее артерии в нижнечелюстной ямке.
После отведения поднижнечелюстной слюнной железы, обнажают и рассекают следующую фасцию, содержащую двубрюшную мышцу. Затем обнажают двубрюшную мышцу и ее сухожилие, фасциальный лоскут и шилоподъязычную мышцу. Пересекают сухожилие двубрюшной мышцы, прикрепленное к подъязычной кости; двубрюшную и шилоподъязычную мышцы оттягивают кверху, обнажая следующую фасцию.
Подъязычный нерв проходит глубже и ниже переднего брюшка двубрюшной мышцы. Нерв выходит из полости черепа вблизи блуждающего нерва, проходит между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, и выходит на поверхность около угла нижней челюсти. Подъязычный нерв проходит около артерий, уходит под сухожилие двубрюшной мышцы и отдает ветви к мышцам языка. Нерв освобождают на протяжении от основания черепа до переднего края мышц, иннервируемых подъязычным нервом, и оттягивают его кверху вместе с двубрюшной мышцей.
Рассечение двубрюшной и шилоподъязычной мышц позволяет освободить медиальные части подъязычной кости и гортаноглотки. Выполняют разрез тонкой фасции, окружающей подъязычную кость, после чего между фасциальным футляром сонной артерии латерально и гортаноглоткой медиально пальцем расширяют заглоточное пространство по методу Смита-Робинсона (Smith-Robinson). Выполняют ретракцию в медиальном направлении вдоль большого рога подъязычной кости и верхнего констриктора глотки.
Верхний гортанный нерв проходит глубже и медиальнее сонной артерии вдоль среднего констриктора глотки, ниже подъязычной кости и верхнего констриктора глотки. Верхний гортанный нерв легко повреждается при растяжении, что приводит к ослаблению голоса и недостаточности высоких тонов при произношении; также повреждение нерва приводит к нарушению глотания из-за изменения чувствительности гортани. При вскрытии заглоточного пространства необходима дополнительная осторожность, чтобы не повредить нерв, освобождая его на протяжении от места его начала из нижнего узла блуждающего нерва до щитоподъязычной мембраны, где он входит в гортань. Широкое разведение фасций помогает снизить риск повреждения нерва.
При вертикальном рассечении глубокого листка собственной фасции шеи при латеральном обнажении структур от уровня С4 и ниже необходимо определить и сохранить верхний гортанный нерв.
В некоторых случаях накладывание лигатур на ветви сонной артерии и притоки внутренней яремной вены необходимо для дополнительного освобождения фасциального футляра с латеральной стороны и большего объема обнажения. Эти ветви и притоки (снизу вверх) включают в себя верхние щитовидные артерию и вену, язычные артерию и вену, лицевую вену.
В редких случаях для дополнительного обнажения может понадобиться пересечение подъязычного и языкоглоточного нервов. В конце операции помеченные концы нервов соединяют. Дополнительное латеральное обнажение может повредить внутреннюю яремную вену, внутреннюю сонную артерию, евстахиеву трубу, а также IX, X, XI и XII черепные нервы.
После раскрытия заглоточного пространства, необходимо соблюдать направление к срединной линии, для чего определяют длинные мышцы шеи с обеих сторон и пальпируют остистый отросток осевого позвонка С2. Бугорок на передней дуге атланта С1 смещен в сторону поворота головы пациента. Длинные мышцы шеи сближаются на срединной линии на уровне верхнего шейного отдела позвоночника; поэтому мышцы необходимо освободить на протяжении от переднебоковой поверхности С2 и С3 до глоточного бугорка на нижней поверхности ската, включая переднюю дугу и латеральные массы атланта.
Пальпируют передний край большого затылочного отверстия сразу над передней дугой атланта. Глоточный бугорок является самым верхним ориентиром, ограничивающим этот доступ; могут быть удалены передняя дуга атланта, зубной отросток и нижние 2 см ската от большого затылочного отверстия до клиновидно-затылочного синхондроза. При необходимости вскрывают твердую мозговую оболочку для доступа к позвоночным и базилярным артериям, или передней части спинного мозга и ствола головного мозга.
Возможность доступа к вентральной патологии, расположенной внутри твердой мозговой оболочки, является главным преимуществом медиального заглоточного доступа перед трансоральным доступом, при котором вскрытие твердой мозговой оболочки сопровождается высоким риском менингита и истечения ликвора. Поскольку анатомия структур данной области может быть значительно деформирована опухолью, инфекционным процессом или травмой, рентгенограммы в двух проекциях обеспечивают информацией об истинном расположении структур, а внутривенное контрастирование помогает определить на рентгенограммах опасные зоны.
Доступ с медиальной стороны от фасциального футляра сонной артерии обеспечивает более прямую визуализацию очага поражения и возможность установки пластинок или винтов для фиксации.
Ушивание операционной раны начинают с соединения сухожилия двубрюшной мышцы. Аспирационный дренаж устанавливают в заглоточное пространство и проводят ушивание тканей по слоям в следующем порядке: глубокий листок собственной фасции шеи вдоль перед него края грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, подкожная мышца шеи, кожа.
При медиальном заглоточном доступе выполняют поперечный или Т-образный кожный разрез.
Пациента фиксируют с повернутой в противоположную сторону от доступа на 30° головой и с разогнутой на небольшую амплитуду шеей.
Поперечный разрез проводят на 2 см ниже и параллельно нижнему краю нижней челюсти.
После кожного разреза и широкого разведения подкожных тканей, аккуратно рассекают подкожную мышцу шеи по линии кожного разреза на всю длину доступа.
Гкс. м.— грудинно-ключично-сосцевидная мышца.
Освобождают поверхностный листок собственной фасции шеи и подкожную мышцу шеи;
визуализируются поднижнечелюстная слюнная железа, лицевые артерия и вена.
Определяют краевую ветвь нижней челюсти (ветвь лицевого нерва),
которая обычно проходит в переднем направлении под углом нижней челюсти и лежит в верхней части поднижнечелюстной слюнной железы в расположенной под подкожной мышцей шеи части поверхностного листка собственной фасции шеи.
Двубрюшная и шилоподъязычная мышцы приведены к нижней челюсти, обнажен следующий фасциальный слой.
Подъязычный нерв проходит глубже и немного ниже, параллельно сухожилию двубрюшной мышцы.
Нерв полностью освобождают и вместе с двубрюшной мышцей отводят вверх.
Двубрюшная и шилоподъязычная мышцы приведены к нижней челюсти, обнажен следующий фасциальный слой.
Подъязычный нерв проходит глубже и немного ниже, параллельно сухожилию двубрюшной мышцы.
Нерв полностью освобождают и вместе с двубрюшной мышцей отводят вверх.
После отведения вверх подъязычного нерва, фасцию, покрывающую подъязычную кость,
рассекают вдоль боковой стороны фасциального футляра сонной артерии;
сонную артерию отводят в боковом направлении, обеспечивая доступ в заглоточное пространство,
расположенное между фасциальным футляром сонной артерии (латерально) и гортаноглоткой (медиально).
Большой рог подъязычной кости и верхний констриктор глотки отведены в медиальном направлении; сонная артерия отведена в латеральном направлении.
Между ними находится заглоточное пространство, в котором расположена жировая клетчатка.
Визуализируются предпозвоночная фасция и длинная мышца шеи.
Среднюю линию определяют с помощью определения длинных мышц шеи с обеих сторон и переднего бугорка атланта.
Длинные мышцы шеи сближаются на срединной линии на уровне верхнего шейного отдела позвоночника, поэтому мышцы необходимо освободить от переднебоковой поверхности С2 и С3.
