Техника заднего доступа к краниовертебральному сочленению
а) Анатомия. Хирургия анатомия заднего доступа к краниовертебральному сочленению описана в этой статье.
б) Положение пациента. Стабилизация головы пациента в срединном положении предельно важна при задних доступах. После интубации устанавливают приводной держатель Мэйфилда (Mayfield), пациент укладывается на живот. Большую часть задних доступов выполняют в положении пациента лежа на животе, обычно с рамкой Уилсона (Wilson) под грудной клеткой.
Головной конец может быть приподнят для улучшения венозного оттока и уменьшения объема кровопотери. Положение пациента сидя является дополнительным вариантом стабилизации при осуществлении задних доступов; эта позиция менее распространена, так как сопровождается риском воздушной эмболии. В зависимости от индивидуальных анатомических особенностей пациента и предпочтений хирурга возможны положения пациента лежа на боку или лежа на животе с поворотом на три четверти.
Если планируется проведение операции с задним доступом к краниовертебральному сочленению, в предоперационном периоде часто применяют вытяжение, чтобы добиться расслабления мышц перед хирургическим вмешательством.
Перед фиксацией головы пациента в необходимой для операции позиции, следуют скорректировать положение пациента для удобства последующих манипуляций. В случаях нестабильности краниовертебрального сочленения выполняют фиброоптическую интубацию, чтобы не допустить разгибания головы во время установки эндотрахеальной трубки.
В завершении, перед операцией определяют необходимость мониторинга соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов. В случаях возможного повреждения спинного мозга во время хирургического вмешательства, мониторинг потенциалов помогает хирургу определять активность нервных импульсов при осуществлении манипуляций.
в) Хирургическая тактика. Перед обработкой операционного поля, волосы в области предполагаемого разреза удаляют с помощью бритвы. В большинстве случаев, линию разреза начинают над наружным затылочным выступом и продолжают до нижних шейных позвонков, в зависимости от индивидуальных особенностей пациента и задач хирургического вмешательства. Для местной вазоконстрикции и уменьшения объема кровотечения выполняют инъекцию смеси местного анестетика с адреналином в кожу и подкожные ткани.
Широко обрабатывают операционное поле и накладывают стерильные простыни. На этом этапе в область операции может быть помещен флуоресцентный экран.
Следующим этапом выполняют разрез кожи, начиная выше наружного затылочного выступа примерно на ширину двух пальцев, до необходимого уровня; для рассечения подкожных тканей и остановки сопутствующего кровотечения используют монополярный коагулятор. Для оттягивания тканей и облегчения коагуляции устанавливают самофиксирующиеся ретракторы. В верхней части разреза определяют выйную связку.
По срединной линии, делящей пополам выйную связку и шейную мускулатуру, практически отсутствуют сосуды; рассечение мышц по этой линии значительно снижает риск кровотечения. Затылочные бугры легко обнажают с помощью коагулятора, места прикрепления связок к кости отводят при ретракции с помощью элеватора или распатора. Часто возникает кровотечение из эмиссарных вен затылка, которое легко останавливают с помощью костного воска. Определяют большое затылочное отверстие и разграничивают его с помощью кюреток.
Пальпируют остистые отростки шейных позвонков и продолжают рассекать ткани до обнажения верхушек отростков. Слои мышц разводят с помощью самофиксирующихся ретракторов. Затем определяют остистый отросток С2 и отделяют глубокий слой мышц от кости. Поднадкостнично отделяют места прикрепления связок, что может быть осуществлено с помощью монополярного коагулятора или скальпеля, но предпочтительно рассечение тупым способом с помощью элеватора или распатора.
При выполнении этой манипуляции инструмент помещают на остистый отросток, после чего плоский конец, повернутый книзу, тянут от середины в боковом направлении. Манипуляцию продолжают в нижнем направлении по ходу остистых отростков шейных позвонков, разводя надкостницу в боковом направлении до суставных отростков позвонков.
Следующим этапом отводят, обычно с помощью распатора, мышцы от С1 и С2 в боковом направлении до суставов между суставными отростками. Отводят примерно на 1,5 см от срединной линии, от уровня С1 до нижнего края обнажаемой области. Дальнейшее обнажение С1 и С2 в боковом направлении может привести к непреднамеренному повреждению позвоночного венозного сплетения, окружающего позвоночную артерию, или вторых шейных ганглия и нерва.
Предпочтительно боковое обнажение тупым способом с помощью распатора или биполярным коагулятором, чтобы избежать случайного повреждения венозного сплетения или позвоночной артерии. Обнажение тупым способом требует осторожности — необходимо прижимать инструмент непосредственно к кости, чтобы не повредить позвоночную артерию, поскольку она проходит в борозде на С1 в медиальном направлении. Венозное кровотечение из позвоночного сплетения обычно легко разрешить с помощью биполярного коагулятора, гемостатической губки или хлопчатобумажного тампона. Необходимо сохранить целостность второго шейного ганглия, который определяют с латеральной стороны от борозды позвоночной артерии.
На этом этапе визуализируются остистые отростки, пластины позвонков и затылочные бугры. При необходимости спондилодеза шейного отдела остистые отростки и межостистые связки могут быть удалены с помощь кусачек. С помощью кюреток обнажают желтые связки между соседними дугами позвонков, и заднюю атланто-затылочную мембрану между затылочной костью и атлантом. В зависимости от задач хирургического вмешательства далее может быть выполнено обнажение твердой мозговой оболочки, удаление части затылочной кости, удаление пластинки позвонка или фиксация костных структур.
При рассечении тканей необходимо учесть, что обычно надкостница большого затылочного отверстия соединена с твердой мозговой оболочкой широкими фасциальными перетяжками. Кроме того, можно определить и при необходимости коагулировать срединный синус твердой мозговой оболочки.
После выполнения всех задач хирургического вмешательства, медленно удаляют ранорасширители, останавливают возникшее кровотечение и ушивают ткани. В зависимости от предпочтений хирурга, в послеоперационную рану может быть помещен дренаж. Соединение мышц шеи выполняют с помощью наложения множественных швов на фасции. Затем сшивают кожу и удаляют фиксирующие стержни.
А. Ствол головного мозга и позвоночные артерии рассечены для визуализации связок, прикрепляемых сверху к телу С2 и зубному отростку.
Покровная мембрана удалена для обнажения крыловидных связок, вертикальной и горизонтальной частей крестообразной связки.
Б. После удаления вертикальной части крестообразной связки, визуализируется связка верхушки зуба, натянутая между зубным отростком и краем большого затылочного отверстия.
Вид сзади: мышцы, покрывающие краниовертебральное сочленение:
А. Трапециевидная (наиболее поверхностная) и грудинно-ключично-сосцевидная мышцы удалены слева и сохранены справа.
Под трапециевидной мышцей расположены полуостистая мышца головы и ременная мышца головы.
Б. После удаления этих мышц визуализируется подзатылочный треугольник, содержащий позвоночную артерию (слева).
Треугольник образован верхней косой мышцей, направляющейся от затылочной кости к поперечному отростку С1;
нижней косой мышцей, направляющейся от поперечного отростка С1 к остистому отростку С2;
и большой задней прямой мышцей головы, направляющейся от остистого отростка С2 к затылочной кости в область верхней выйной линии.
ЧН, черепные нервы; Длиннейш. м. гол., Длиннейшая мышца головы.
В. Мышцы, образующие подзатылочный треугольник, удалены с обеих сторон для обнажения дуг С1 и С2, позвоночных артерий и корешков нерва С2.
Позвоночная артерия проходит в переднебоковом направлении от поперечного отростка С2 к поперечному отростку С1,
затем поворачивает в медиальном направлении и лежит на задней дуге С1 до точки прободения твердой мозговой оболочки.
Косая проекция краниовертебрального сочленения слева.
Трапециевидная мышца, ременная мышца головы и полуостистая мышца головы рассечены и отведены вниз для визуализации позвоночной артерии в подзатылочном треугольнике.
Обнажены верхняя и нижняя косые мышцы, прикрепленные к поперечному отростку С1 с боковой стороны.
Сонная артерия расположена вблизи поперечного отростка С1.
Учебное видео анатомии соединений черепа с позвонками 1, 2 и их между собой
