Техника бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению
а) Анатомия. Хирургическая анатомия бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению представлена в этой отдельной статье.
б) Показания для бокового чрезмыщелкового доступа:
1. Очаг поражения расположен внутри спинного мозга:
- Гемангиобластома.
- Кавернозная мальформация.
2. Очаг поражения расположен вне спинного мозга, кнутри от твердой мозговой оболочки:
- Менингиома.
- Гемангиоперицитома.
- Невринома.
- Параганглиома.
- Дермоидные или эпидермоидные кисты.
- Аневризмы вертебрально-базилярного бассейна.
3. Очаг поражения расположен вне твердой мозговой оболочки:
- Хордома.
- Метастазы.
- Эпидуральный абсцесс.
- Ревматический паннус.
- Костная компрессия.
Относительные противопоказания:
- Пожилой возраст.
- Тяжелые сопутствующие заболевания, которыми обусловлен высокий операционно-анестезиологический риск.
- Очаг поражения, расположенный по срединной линии.
в) Предоперационное обследование при боковом чрезмыщелковом доступе к краниовертебральному сочленению:
1. Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография (МРТ) предоставляет исчерпывающую информацию о мягких тканях очага поражения. Этот метод обследования позволяет оценить взаимное расположение очага поражения со стволом головного мозга, твердой мозговой оболочкой ската и проходящими вблизи черепными нервами, а также выявить распространение патологического процесса в заглоточное и окологлоточное пространства. МРТ также позволяет оценить и сравнить диаметр обеих позвоночных артерий и определить их расположение относительно очага поражения.
2. Компьютерная томография (КТ). Компьютерная томография (КТ) обеспечивает визуализацию очага поражения и костных структур в области хирургического доступа. При хордомах может наблюдаться эрозия затылочных мыщелков. КТ также применяется для диагностики нестабильности краниовертебрального сочленения (определение атланто-дентальной дистанции, оценка характерных показателей платибазии и др.).
3. Ангиография позвоночной артерии. В предоперационной подготовке с помощью ангиографии определяют расположение магистральных сосудов. На ангиографические данные можно опираться при определении проходимости противоположной позвоночной артерии, места отхождения задней нижней мозжечковой артерии (отхождение вне твердой мозговой оболочки наблюдается в 5-20% случаев), наличия кровотока по задним соединительным артериям (в случае повреждения позвоночной артерии), проходимости поперечного, сигмовидного синусов и луковицы яремной вены противоположной стороны, если планируется выключение этих сосудов на стороне доступа.
Окклюзионный тест позвоночной артерии с помощью баллонного микрокатетера или временное ее выключение в предоперационном периоде могут быть использованы при наличии опухолей, которые планируется удалять единым блоком (например, при хордомах позвонка С2).
в) Хирургическая техника бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению:
1. Оборудование. Нейрофизиологический мониторинг должен использоваться для непрерывного контроля за функцией нервных структур, во избежание их повреждения во время операции. Подтверждена положительная прогностическая значимость мониторинга соматосенсорных вызванных потенциалов при удалении опухолей, расположенных на основании черепа; однако подобное наблюдение не позволяют предупредить все возможные послеоперационные нарушения. Мониторинг слуховых вызванных потенциалов от ствола головного мозга обеспечивает информацией о сохранности проводящих путей слухового анализатора и его центрального отдела, не создавая при этом трудностей в работе хирурга. Мониторинг нервных импульсов от каудальной группы черепных нервов (прежде всего — языкоглоточного, блуждающего и подъязычного), также используется при операциях на основании черепа, позволяя предотвратить их повреждение во избежание нарушения функций глотки в послеоперационном периоде.
2. Положение пациента. Пациента фиксируют в положении лежа на боку (с небольшим поворотом верхней половины тела в положение «на животе»), голову жестко закрепляют в держатель Мэйфилда (Mayfield). Голову фиксируют в таком положении, чтобы шейный отдел позвоночника был согнут в передне-заднем направлении, а голова повернута в противоположную сторону от доступа на 45°, таким образом наивысшей точкой операционного поля является сосцевидный отросток; также выполняют боковой наклон головы к противоположному плечу, обеспечивая увеличение суставной щели в атланто-затылочном суставе. Плечо на стороне доступа оттягивают так, чтобы исключить ограничение визуализации операционного поля. Противоположную руку защищают пенопластовой прокладкой и размещают ниже уровня операционного стола, фиксируя ее к держателю головы.
3. Разрез кожи. Существует три варианта разреза кожи. Линейный разрез длиной 1-2 см, начинающийся около срединной линии от уровня верхней выйной линии медиальнее сосцевидного отростка, удобен из-за того, что разрез легко выполнить и ушить. Однако при этом разрезе требуется дополнительное разведение краев раны и формирование глубокого операционного поля, что затрудняет удаление задней дуги позвонка С1 и пластинки позвонка С2. Другим вариантом является разрез в форме перевернутой хоккейной клюшки, который начинают от сосцевидного отростка и продолжают в медиальном направлении вдоль верхней выйной линии, а затем — в нижнем направлении вдоль срединной линии. Этот более широкий разрез обеспечивает больший объем операционного поля, необходимый для удаления пластинок С1 и С2. Третьим вариантом является сигмовидный (S-образный) разрез.
Разрез начинают на 1-2 см кзади от сосцевидного отростка на уровне верхнего края ушной раковины и продолжают вниз по S-образной линии вдоль грудинно-ключично-сосцевидной мышцы до уровня позвонков С3-С4.
4. Разрез мышц. Кожу, подкожную клетчатку, сухожильный шлем, надкостницу и фасцию рассекают и оттягивают для обнажения грудинно-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц. Эти мышцы рассекают, и оттягивают грудинно-ключично-сосцевидную мышцу в боковом направлении вместе с мягкими тканями свода черепа, а трапециевидную мышцу — в медиальном направлении. В переднебоковом направлении от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы располагается внутренняя яремная вена. Лежащие глубже ременную и длиннейшую мышцы головы отделяют от мест их прикрепления к затылочной кости, а ременную мышцу шеи отделяют от места ее прикрепления к поперечному отростку позвонка С1. Эти мышцы, относящиеся к среднему слою, оттягивают в заднем направлении. Позвоночная артерия расположена глубже ременной мышцы шеи и проходит в отверстиях поперечных отростков позвонков С1 и С2. Мышцы глубокого слоя — верхняя и нижняя косые мышцы головы и прямая мышца головы — образуют подзатылочный треугольник.
Позвоночная артерия проходит в фиброзно-жировой ткани подзатылочного треугольника: выходя из поперечного отверстия С1, артерия поворачивает в медиальном направлении, лежит на задней дуге атланта, а затем поднимается в большое затылочное отверстие. Рассекают верхнюю косую мышцу, а нижнюю косую мышцу отделяют от места ее прикрепления к поперечному отростку позвонка С1 и оттягивают в заднем направлении. Обнажают пластинки С1-С2 и позвоночную артерию. Задняя атланто-затылочная мембрана прилежит к твердой мозговой оболочке, поэтому для обнажения оболочки мембрану рассекают.
5. Обнажение костных структур. Трепанационное отверстие просверливают в месте соединения поперечного и сигмовидного синусов; место определяют с помощью методов нейронавигации. Выполняют краниотомию: передний край удаления костной ткани соответствует сигмовидному синусу, задний край — срединной линии, а нижний край — уровню большого затылочного отверстия. Затем удаляют половину пластинки позвонка С1. В ходе удаления задней дуги С1 необходимо освободить позвоночную артерию и сохранить ее целостность. При необходимости артерию дополнительно мобилизируют, удаляя верхнюю часть окружности поперечного отверстия, через которое проходит позвоночная артерия.
Для максимального объема визуализации передней поверхности ствола головного мозга, обнажают атланто-затылочный сустав, рассекая его суставную сумку, после чего удаляют заднюю треть затылочного мыщелка и яремный бугорок. ЧН XII обычно располагается в передневерхнем направлении относительно затылочного мыщелка, поэтому резекция задней части мыщелка сопровождается минимальным риском повреждения этого нерва. Мыщелковая эмиссарная вена расположена выше атланто-затылочного сустава, и для предотвращения обильного кровотечения проводят тампонаду вены; вена является границей, которую необходимо достичь при удалении костной ткани затылочного мыщелка. После резекции кость отделяют от твердой мозговой оболочки. Как правило, достаточно удаления не более чем трети объема затылочного мыщелка, однако если очаг поражения распространяется непосредственно на мыщелок, может потребоваться его полная резекция, что требует последующей стабилизации.
При распространении очага поражения в нижнем направлении для обеспечения адекватного обзора доступ расширяют, удаляя половины дуг позвонков ниже соответствующего уровня. Кроме того, для дополнительного объема переднего обнажения при очагах поражения, окружающих спинной мозг и распространенных в переднем и нижнем направлении, может потребоваться удаление суставных отростков позвонков со стороны доступа.
6. Рассечение твердой мозговой оболочки. Твердую мозговую оболочку рассекают позади сигмовидного синуса и продолжают разрез вниз до позвонков С1-С2 медиальнее позвоночной артерии. При необходимости выполняется второй разрез твердой мозговой оболочки: циркулярно вокруг места прободения оболочки позвоночной артерией; это необходимо для отведения твердой мозговой оболочки без нарушения тока крови по позвоночной артерии. Лоскут твердой мозговой оболочки отводят в переднебоковом направлении и закрепляют с помощью нескольких швов-держалок. Вскрывают паутинную оболочку; определяют позвоночную артерию, заднюю нижнюю мозжечковую артерию, переднюю нижнюю мозжечковую артерию, боковую часть продолговатого мозга и VI-XII пары черепных нервов. Удаление очага поражения осуществляется с применением стандартных микрохирургических методов с учетом расположения и характера патологического процесса.
7. Ушивание раны. Твердую мозговую оболочку герметично ушивают непрерывным швом, используя нерассасывающиеся нити, например, Prolene или Surgilon. При невозможности сопоставить края твердой мозговой оболочки недостающую часть дополняют лоскутом из надкостницы черепа или искусственным заменителем ткани, который фиксируют герметиком. После краниотомии костный лоскут фиксируют с помощью титановых пластин. Мышцы тщательно послойно сшивают для профилактики послеоперационного подтекания спинномозговой жидкости.
д) Послеоперационный период. Пациента оставляют под наблюдением в отделении интенсивной терапии. Если был установлен люмбальный дренаж, его удаляют на 3-е сутки после операции. Антибиотикопрофилактику продолжают в течение трех дней.
е) Осложнения бокового чрезмыщелкового доступа к краниовертебральному сочленению:
1. Неврологические осложнения. Заднебоковой чрезмыщелковый доступ обеспечивает визуализацию каудальной группы черепных нервов. Во избежание повреждения черепных нервов в ходе операции и развития послеоперационных нарушений их функций, необходимо проследить ход каждого нерва на всем протяжении операционного поля от места выхода нерва из ствола головного мозга или из соответствующего выходного отверстия, чтобы сохранить целостность нервов при выполнении операции. Мониторинг нервных импульсов от каудальной группы черепных нервов и слуховых вызванных потенциалов от ствола головного мозга уменьшает риск возникновения послеоперационных неврологических нарушений. В зависимости от степени повреждения каудальной группы черепных нервов в процессе операции, экстубация может быть отсрочена до полной оценки их функции.
2. Сосудистые осложнения. Правильность выполнения доступа значительно снижает риск повреждения позвоночной артерии. При случайном повреждении артерии в ходе операции дефект сосудистой стенки можно зашить нейлоновой нитью 10-0 или выполнить клипирование сосуда в промежутке до поврежденного сегмента. Перед выполнением этой манипуляции необходимо в месте отхождения задней нижней мозжечковой артерии определить, заполняется ли она из противоположной позвоночной артерии.
При выполнении краниотомии существует риск повреждения сигмовидного синуса и луковицы яремной вены. Для профилактики этого осложнения следует оставлять тонкий слой костной ткани над синусом. Для дополнительного снижения риска нарушения венозного оттока, перед краниотомией оценивают проходимость поперечного и сигмовидного синусов на противоположной стороне.
3. Осложнения при ушивании. Для профилактики послеоперационного подтекания спинномозговой жидкости требуется герметичное ушивание твердой мозговой оболочки. При наличии открытой гидроцефалии устанавливают люмбальный дренаж.
Анатомия краниовертебрального сочленения:
А. Анатомические взаимоотношения затылочного мыщелка с каналом подъязычного нерва и яремным бугорком.
Б и В. Расположение позвоночной артерии относительно костных структур.
Г. Подзатылочный треугольник, образованный верхней косой мышцей,
нижней косой мышцей и прямой мышцей головы, а также проекция позвоночной артерии.
Обнажение костных структур и разрез твердой мозговой оболочки:
А. Граница краниотомии показана пунктиром;
Б. Выполнена субоксицитальная краниотомия с удалением половины задней дуги позвонка С1;
визуализируется твердая мозговая оболочка, пунктиром обозначена линия ее разреза.
А. Заднебоковой чрезмыщелковый доступ: визуализируется артериовенозный шунт в твердой мозговой оболочке.
Б. Обнажен артериовенозный шунт твердой мозговой оболочки.
