Плечевой сустав имеет несколько заворотов синовиальной оболочки, в разной мере расширяющихся за счет скопления жидкости или других патологических изменений полости сустава.
К ним относятся влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, а также задний, подлопаточный и подмышечный завороты плечевого сустава, представляющие собой возможные места пункций для аспирации содержимого полости сустава или введения лекарственных препаратов.
Влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча представляет собой выпячивание синовиальной оболочки, в котором визуализируется даже незначительное количество жидкости (см. рис. ниже). Как уже обсуждалось выше в отдельной статье на сайте (просим пользоваться формой поиска выше), дифференциальная диагностика изменений сухожилия двуглавой мышцы плеча в межбугорковой борозде должна проводиться как с локальным теносиновитом (см. рис. ниже), так и с патологическими изменениями полости сустава.
Суставной выпот. На эхограммах сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (стрелки) в поперечном (А) и продольном (В) сечении окружено слоем жидкости, переместившейся во влагалище сухожилия из полости плечевого сустава (головки стрелок). Правая сторона изображения А соответствует более медиально расположенным структурам, изображения В - более дистальным.
Теносиновит сухожилия двуглавой мышцы плеча. На эхограммах сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (стрелка) в продольном сечении в В-режиме (А) и режиме ЦДК (В) визуализируются скопление анэхогенной жидкости (головки стрелок) и гиперемированная гипоэхогенная синовиальная оболочка (незакрашенные стрелки). Правая сторона изображений соответствует более дистальным структурам.
Различить эти состояния помогает оценка наличия жидкости в других синовиальных заворотах. Патологический процесс в области сухожилия двуглавой мышцы плеча, непропорциональный выраженности изменений в других отделах полости сустава, свидетельствует о локальных изменениях самого сухожилия. Для исследования заднего заворота плечевого сустава датчик устанавливают над сухожилием подостной мышцы.
В этой области может обнаруживаться суставной выпот, гипертрофированная синовиальная оболочка и внутрисуставные включения (рис. 1; видео 1 и 2), при этом незначительный объем внутрисуставной жидкости зачастую выявляется только при наружной ротации плеча (видео 3). Увеличенный подлопаточный заворот плечевого сустава принимает форму перевернутой буквы U и находится при этом над верхней частью сухожилия подлопаточной мышцы вблизи клювовидного отростка (рис. 2).
Рисунок 1. Задний заворот плечевого сустава. Эхограммы сухожилия подостной мышцы в продольном сечении у двух разных пациентов. А. Анэхогенное скопление жидкости (изогнутая стрелка), граничащее с остеофитом (головка стрелки). В. Анэхогенное скопление жидкости с гипертрофированной синовиальной оболочкой (стрелки). Звездочкой обозначена суставная губа. Правая сторона изображений соответствует более латерально расположенным структурам. Н - головка плечевой кости; G - суставная впадина.
Указанная форма подлопаточного заворота отличает его от редко увеличивающейся подклювовидной сумки (рис. 2; видео 5); последняя локализуется спереди от сухожилия подлопаточной мышцы, непосредственно под клювовидным отростком, но никогда не находится над верхней частью данного сухожилия и не сообщается с полостью плечевого сустава (рис. 3). Другой отличительной чертой подлопаточного заворота является изменение конфигурации и степени увеличения при изменениях положения плеча за счет перераспределения жидкости в полости плечевого сустава, заворот растягивается при внутренней ротации плеча и снова спадается при наружной (видео 4). Подмышечный заворот при его визуализации со стороны подмышечной впадины располагается непосредственно под плечевым суставом.
Рисунок 2. Подлопаточный заворот. На схематичных рисунках области подлопаточной мышцы спереди (А) и аксиальном сечении через головку плечевой кости (В) изображены подлопаточный заворот (стрелки), подклювовидная сумка (звездочка) и подакромиально-поддельтовидная сумка (головки стрелок). На эхограммах сухожилия подлопаточной мышцы в продольном (С) и поперечном (D) сечении визуализируется анэхогенный и растянутый жидкостью подлопаточный заворот (стрелки). Правая сторона изображения А соответствует более медиально расположенным структурам, изображения В - нижерасположенным структурам. Обратите внимание на характерную форму заворота в виде перевернутой буквы U. G - суставная впадина; С - клювовидный отросток; D - дельтовидная мышца; А - акромион.
Рисунок 3. Подклювовидная сумка. На эхограммах подлопаточной мышцы (S) в аксиальной (А) и сагиттальной (В) плоскости визуализируется анэхогенная, растянутая жидкостью подклювовидная сумка (стрелки), выступающая из-под клювовидного отростка (О и достигающая медиальной части подлопаточной мышцы. Обратите внимание на утолщенную подакромиально-поддельтовидную сумку (головка стрелки). Левая сторона изображения А соответствует более медиальным, изображения В -более краниально расположенным структурам. Н - плечевая кость.
Рисунок 4. Патологические изменения плечевой кости. Эхограммы трех разных пациентов.
A. Вколоченный перелом Хилла-Сакса (стрелки), обусловленный предшествовавшим передним вывихом плеча (головки стрелок, большой бугорок).
B. Скопление неоднородной жидкости в заднем завороте (изогнутые стрелки) и эрозия головки плечевой кости (стрелка). С. Эрозия головки плечевой кости (стрелки) под сухожилием надостной мышцы (S). Н - головка плечевой кости; IST - сухожилие подостной мышцы.
Помимо выпота в полости любого из указанных заворотов плечевого сустава встречаются и другие изменения, такие как свободные внутрисуставные тела и гипертрофированная синовиальная оболочка. Неровность контура кортикального слоя суставной поверхности плечевой кости может быть обусловлена наличием остеофитов (см. рис. 1А), костно-хрящевой патологией, субхондральным переломом или дефектом, вызванным остеонекрозом, вколоченным переломом Хилла-Сакса (рис. 3А) или, в ряде случаев, эрозией (при гипертрофии прилегающей синовиальной оболочки) (рис. 3В и С).
Последнее состояние следует дифференцировать от изменения кортикального слоя большого бугорка, вызванного не воспалением, а разрывом вращательной манжеты (см. рис. ниже). Головку плечевой кости, покрытую слоем гиалинового хряща, можно исследовать на предмет отложений кристаллов моноурата натрия при подагре (симптом двойного контура).
Неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы по артикулярной поверхности. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении отчетливо визуализируется анэхогенная область разрыва волокон сухожилия (изогнутые стрелки), окружающая гиперэхогенный конец сухожилия, что объясняет смешанную эхогенность зоны повреждения. Обратите внимание на контакт с артикулярной поверхностью (стрелка), неровность костной поверхности большого бугорка (головки стрелок) и отсутствие истончения сухожилия.
Неполнослойный разрыв сухожилия надостной мышцы по артикулярной поверхности. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении отчетливо визуализируется гипоэхогенная область разрыва волокон сухожилия (изогнутые стрелки), дистальнее которой определяется область смешанной эхогенности. Обратите внимание на контакт с гипоэхогенным гиалиновым хрящом по артикулярной поверхности сухожилия (стрелки), неровность контура большого бугорка (головки стрелок) и отсутствие истончения сухожилия. Подакромиальноподдельтовидная сумка утолщена и изоэхогенна сухожилию (незакрашенные стрелки).
Видео №1: УЗИ заднего заворота плечевого сустава при выпоте и остеоартрите (на английском)
Видео №2: УЗИ выпота и гипертрофии синовиальной оболочки заднего заворота плечевого сустава (на английском)
Видео №3: УЗИ заднего заворота плечевого сустава при выпоте (на английском)
Видео №4: УЗИ выпота подлопаточного заворота (на английском)
Видео №5: УЗИ жидкости в подклювовидной сумке (на английском)
