УЗИ признаки разрыва сухожилия и тендиноза двуглавой мышцы плеча
Признаками тендиноза сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча являются патологическое снижение эхогенности и зачастую его утолщение без признаков нарушения целостности сухожильных волокон (рис. 1).
Рисунок 1. Тендиноз сухожилия двуглавой мышцы плеча. На эхограммах сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в поперечном (А) и продольном (В) сечении определяется его утолщение и патологическое снижение эхогенности (головки стрелок), а также влагалище сухожилия, расширенное за счет жидкости. Правая сторона изображения А соответствует более медиально расположенным структурам, изображения В - более дистальным.
Рефракционные тени от дельтовидной фасции, отчетливо выделяющейся над сухожилием длинной головки двуглавой мышцы плеча, не следует принимать за патологию самого сухожилия (видео 1). Патологические изменения сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча чаще выявляются на расстоянии 3,5 см от его проксимального энтезиса, который может прослеживаться на уровне межбугорковой борозды и проксимальнее.
Исследование проксимального отдела длинной головки двуглавой мышцы плеча проводится одновременно с исследованием сухожилия надостной мышцы и вращательной манжеты, при этом плечо должно находиться в модифицированном Crass-положении. Анэхогенные щелевидные дефекты или неровность контура сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча свидетельствуют о неполнослойном разрыве, особенно если поверхность межбугорковой борозды деформирована костными шпорами (рис. 2).
Рисунок 2. Неполнослойный разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча. На эхограммах сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (головки стрелок) в поперечном сечении у трех разных пациентов (А-С) определяются гипо- и анэхогенные разрывы (стрелки), синовиальное влагалище, заполненное гипоэхогенной жидкостью, которая окружает сухожилие. Обратите внимание на костную шпору на изображении С (изогнутая стрелка).
Апоневротическое расширение надостной мышцы, встречающееся в норме у 50% населения, визуализируется в виде тонкого гиперэхогенного сухожилия вдоль переднего края сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 3; видео 2). Такие изменения следует отличать от продольного разрыва сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, чему способствует выявление характерной конфигурации и локализация дефекта сухожилия, а также нетипичная зона прикрепления. Редко может выявляться ганглий сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Рисунок 3. Расширение апоневроза надостной мышцы. На эхограммах сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (стрелка) в поперечном (А, В) и продольном (С) сечении визуализируется расположенное поверх него апоневротическое растяжение надостной мышцы (головки стрелок).
Полнослойный разрыв сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча представлен полным нарушением целостности волокон и обычно приводит к ретракции свободного конца поврежденного сухожилия; следовательно, главным признаком является отсутствие сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на его месте или пустая межбугорковая борозда (рис. 4А).
Рисунок 4. Полнослойный разрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча. На эхограмме в поперечном сечении (А) на уровне межбугорковой борозды визуализируется анэхогенный транссудат или геморрагический выпот (головки стрелок), сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча не визуализируется. На более дистальных продольном (В) и поперечном (С) срезах определяется ретрагированный дистальный свободный конец сухожилия (стрелки), окруженный гипоэхогенной жидкостью (незакрашенные стрелки). Обратите внимание на неизмененную короткую головку двуглавой мышцы плеча (S). На поперечном срезе дистального участка двуглавой мышцы плеча (D) визуализируется ретрагированный дистальный свободный конец сухожилия (стрелка); жидкость во влагалище сухожилия не определяется. Правая сторона изображений А, С и D соответствует более дистально расположенным структурам, изображения В - более медиальным структурам.
В межбугорковой борозде можно обнаружить эхогенную гипертрофированную синовиальную оболочку, спавшееся сухожильное влагалище или расположенную рядом подакромиально-поддельтовидную сумку (см. рис. С и D). Отличить перечисленные структуры от сухожильных волокон помогает обнаружение ретрагированного дистального свободного конца сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча на уровне сухожилия большой грудной мышцы и его проксимального свободного конца в пределах вращательного интервала.
Дислокация сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча медиальнее малого бугорка. Эхограммы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в поперечном сечении у двух разных пациентов демонстрируют его медиальную дислокацию (стрелки). Обратите внимание на разрыв сухожилия подлопаточной мышцы {изогнутые стрелки) на эхограмме А и неизмененное сухожилие подлопаточной мышцы с эффектом анизотропии (S) на эхограмме В (правая сторона изображений соответствует более медиальным структурам). Т - малый бугорок. Эхограммы в аксиальной (С) и сагиттальной (D) плоскости, полученные у третьего пациента, демонстрируют «пустую» межбугорковую борозду с прилегающей стенкой подакромиально-поддельтовидной сумки (стрелка).
Утолщенный ретрагированный дистальный конец сухожилия длинной головки визуализируется латерально от сохранного сухожилия короткой головки на уровне сухожилия большой грудной мышцы. Независимо от наличия или отсутствия в области смещенного сухожилия эхогенной или анэхогенной жидкости наблюдается характерная рефракционная тень (рис. 4С и D). Проксимальный свободный конец сухожилия зачастую не визуализируется в межбугорковой борозде или во вращательном интервале, что обусловлено более проксимальной локализацией разрыва (у места прикрепления двуглавой мышцы плеча на уровне суставной губы).
При отсутствии в межбугорковой борозде сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча нельзя исключать не только полнослойный разрыв, но и вывих сухожилия двуглавой мышцы плеча (подробнее освещено ниже). Необходимо расспросить пациента о перенесенных операциях, поскольку внутрисуставная часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча может быть пересечена в результате тенотомии, а затем прикреплена (тенодез) к плечевой кости на уровне межбугорковой борозды (рис. 5).
Рисунок 5. Тенодез сухожилия двуглавой мышцы плеча. На эхограммах проксимального участка сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в продольном (А) и поперечном (В) сечении визуализируется сухожилие (головки стрелок), прикрепленное к проксимальному участку плечевой кости эхогенным шовным материалом (стрелка). Проксимальнее этого участка сухожилие не визуализируется (изогнутая стрелка) (правая сторона изображения А соответствует более дистальным структурам). С. На эхограмме длинной головки двуглавой мышцы плеча в продольном сечении у другого пациента визуализируется отделенное от плечевой кости ретрагированное дистально сухожилие (стрелка) с эхогенными фрагментами шовного материала после неудачного тенодеза.
Видео №1: УЗИ дельтовидная фасция как артефакт (на английском)
Видео №2: УЗИ апоневротического расширения подостной мышцы (на английском)
