УЗИ признаки расширения подакромиально-поддельтовидной сумки
Подакромиально-поддельтовидная сумка представляет собой синовиальную полость, изолированную от плечевого сустава и расположенную между вращательной манжетой, прикрывающим ее акромионом и дельтовидной мышцей (см. рис. ниже).
Анатомия плечевого сустава. А. Вид спереди. В. Вид сзади. SS - надостная мышца; IS - подостная мышца; S - подлопаточная мышца; Тm - малая круглая мышца; В - длинная головка двуглавой мышцы плеча; подакромиально-поддельтовидная сумка (обозначена голубым). С. Сагиттальный срез плечевого сустава и мышц плечевого пояса, плечевая кость удалена.
Она визуализируется в виде однородного тонкого (толщиной от 1 до 2 мм) гипоэхогенного слоя синовиальной жидкости, окруженного гиперэхогенной стенкой сумки и жировой прослойкой. Расширение полости подакромиально-поддельтовидной сумки визуализируется в латеральных отделах над сухожилием надостной мышцы и проксимальным отделом плечевой кости (видео 1), в переднем отделе над сухожилиями подлопаточной мышцы и длинной головки двуглавой мышцы плеча и по задней поверхности сустава над сухожилием подостной мышцы (рис. 1).
Рисунок 1. Выпот в полость подакромиально-поддельтовидной сумки. Эхограммы расширенной за счет анэхогенного содержимого подакромиально-поддельтовидной сумки (головки стрелок). А. Над сухожилием надостной мышцы (S). В. Над большим бугорком (Т) и проксимальной частью головки плечевой кости. С. Над сухожилиями подлопаточной мышцы (SS) и длинной головки двуглавой мышцы плеча (В). D. Над сухожилием подостной мышцы (Г). Обратите внимание на суставной выпот в заднем завороте плечевого сустава (стрелка). Правая сторона изображения С соответствует более медиальным структурам, изображения D - более латеральным. G - суставная впадина; Н - плечевая кость.
Расширенная полость подакромиально-поддельтовидной сумки может быть ан- или гипоэхогенной при скоплении однородного выпота и от гипо- до гиперэхогенной при наличии неоднородного жидкостного содержимого или гипертрофии синовиальной оболочки (рис. 2). Выявление васкуляризации в режимах ЦДК/ЭДК указывает на гипертрофию синовиальной оболочки. К термину бурсит чаще всего прибегают только при явном воспалении. К причинам расширения полости подакромиально-поддельтовидной сумки относят импинджмент-синдром (подробно описанный ранее), разрыв вращательной манжеты, кровоизлияние и амилоидоз.
Рисунок 2. Расширение полости подакромиально-поддельтовидной сумки. На эхограммах визуализируется неоднородная, расширенная вследствие скопления неоднородной жидкости и синовита подакромиально-поддельтовидная сумка (А) и расширение полости сумки за счет гипертрофии изо-/гиперэхогенной синовиальной оболочки (В). S - сухожилие надостной мышцы; T - большой бугорок.
Рисунок 3. Подакромиально-поддельтовидный бурсит. Эхограммы четырех разных пациентов. А. Неоднородная полость сумки (головки стрелок) с гиперэхогенными включениями газа (стрелки) в результате инфекции. В. Наличие неоднородной жидкости и перегородок (стрелка) при подагре. С. Скопление анэхогенной жидкости (стрелка) и гиперэхогенная гипертрофированная синовиальная оболочка (незакрашенная стрелка) при ревматоидном артрите. D. Гиперэхогенные отложения солей кальция (стрелки), граничащие со скоплением анэхогенной жидкости внутри сумки (головка стрелки) вследствие кальцифицирующего тендинита. В - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; G - большой бугорок.
В качестве возможных причин также рассматриваются воспалительные изменения, такие как инфицирование (рис. 3А), подагра (рис. 3В) и ревматоидный артрит (рис. 3С). Накопление в сумке неоднородной жидкости, содержащей взвесь гиперэхогенных частиц с эффектом реверберации, подозрительно на осложненный выпот и должно вызывать настороженность в отношении газообразующей инфекции (рис. 3А). При кальцифицирующем тендините определяются депозиты гидроксиапатита кальция в самой сумке (рис. 3D; видео 2) или распространение их из вращательной манжеты (см. рис. ниже).
Гиперемия при кальцифицирующем тендините. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном сечении (А - В-режим, В - ЦДК) визуализируются аморфные гиперэхогенные кальцификаты в сухожилии надостной мышцы и прилегающей к нему подакромиально-поддельтовидной сумке (стрелки), вокруг которых регистрируется усиление васкуляризации. Т - большой бугорок.
Наличие жидкости в подакромиально-поддельтовидной сумке позволяет диагностировать разрыв вращательной манжеты с положительной предсказательной ценностью 70%. Выявление жидкости во влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча, наряду с жидкостью в подакромиально-поддельтовидной сумке, повышает положительную предсказательную ценность до 95%. К другим причинам расширения подакромиальноподдельтовидной сумки относят пролиферативные состояния синовиальной оболочки, такие как пигментный виллонодулярный теносиновит и синовиальный хондроматоз.
Обычно расширение полости подакромиально-поддельтовидной сумки в определенных ее зонах, например над большим бугорком и за его пределами (см. рис. 1В; видео 1), требует прицельного исследования этих отделов, так как они могут быть пропущены, если при исследовании акцент делается на вращательной манжете в области большого бугорка или проксимальнее. Другой возможной зоной расширения полости подакромиально-поддельтовидной сумки является область, находящаяся спереди от межбугорковой борозды, часто визуализируемая при исследовании сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (рис. 4).
Рисунок 4. Бурсит подакромиально-поддельтовидной сумки. Эхограммы сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (стрелки) в продольном (А) и поперечном (В) сечении, над которым визуализируется расширенная подакромиально-поддельтовидная сумка (головки стрелок) неоднородной структуры. Правая сторона изображения А соответствует дистально расположенным структурам, изображения В - медиальным. Т - большой бугорок.
При сканировании в продольной проекции расширение сумки не следует принимать за патологически измененное влагалище сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (см. видео 3). Локальное расширение полости сумки по ее переднему краю, выявляемое при разгибании и внутренней ротации плеча, может быть проявлением подклювовидного импинджмент-синдрома.
Видео №1: УЗИ при расширении подакромиально-поддельтовидной сумки (на английском)
Видео №2: УЗИ подакромиально-поддельтовидной сумки при кальцифицирующем тендините (на английском)
Видео №3: УЗИ выпота в плечевом суставе и сумке (на английском)
