Исследование задних отделов тазобедренного сустава и таза обычно не входит в протокол стандартного исследования тазобедренного сустава и проводится скорее дополнительно, на основании анамнеза и симптомов. Из этого доступа исследуются следующие важные структуры: крестцово-подвздошные сочленения, грушевидная, верхняя близнецовая, внутренняя запирательная, нижняя близнецовая, внешняя запирательная и четырехглавая мышцы бедра (см. рис. ниже). Исследование можно начать с крестцово-подвздошного сочленения.
Анатомия заднего отдела тазобедренного сустава, вид сзади (схема). Ягодичные мышцы, внешние ротаторы бедра и седалищный нерв.
Для этого датчик ставится в исходную позицию по средней линии крестца, а затем смещается латерально, что позволяет вначале визуализировать дорсальные крестцовые отверстия, а при дальнейшем перемещении - крестцово-подвздошное сочленение и заднюю поверхность подвздошной кости (рис. 1; видео 1). Дорсальные крестцовые отверстия отличаются от крестцово-подвздошного сочленения более медиальной локализацией, а также характерной локальной прерывистостью костного контура при сканировании в верхненижнем направлении, которая резко отличается от более латеральной и вытянутой прерывистости костного контура крестцово-подвздошного сочленения.
Верхняя часть крестцово-подвздошного сочленения расширена на уровне фиброзно-хрящевого или связочного сочленения (рис. 1А), а находящийся ниже истинный синовиальный сустав сужен (рис. 1В).
Рисунок 1. Исследование крестцово-подвздошного сочленения и грушевидной мышцы. На поперечных срезах верхней (А) и нижней (В) частей крестца (5) визуализируются левое крестцово-подвздошное сочленение (стрелки), дорсальное крестцовое отверстие (незакрашенная стрелка) и задняя часть подвздошной кости (I)- Правая сторона изображения соответствует срединной линии, а в левой части находятся латеральные структуры. С. Положение датчика для исследования грушевидной мышцы. D. На косоаксиальном срезе визуализируются грушевидная мышца (Р) и ее сухожилие (головки стрелок). G - большая ягодичная мышца; I - подвздошная кость; Т - большой вертел.
Для успешной идентификации грушевидной мышцы необходим конвексный датчик с частотой менее 10 МГц, способный обеспечить требуемую глубину проникновения. Датчик устанавливается в исходную позицию в поперечной плоскости над крестцово-подвздошным сочленением, как описано выше, а затем сдвигается вниз к большой седалищной вырезке и отклоняется вниз и кнаружи, в сторону большого вертела (см. рис. 1С), что позволяет визуализировать продольный срез грушевидной мышцы (см. рис. 1D).
Брюшко мышцы расположено кнутри от подвздошной кости, а ее сухожилие визуализируется непосредственно над подвздошной костью, достигая большого вертела. Идентификации помогает пассивная ротация бедра, способствующая движениям сухожилия и мышцы (видео 2 и 3).
Для получения изображения квадратной мышцы бедра, запирательных и близнецовых мышц датчик сначала устанавливается в поперечной плоскости на уровне седалищного бугра и точки прикрепления хамстринг-мышц (рис. 2А). Латерально от седалищного бугра, под седалищным нервом, расположена квадратная мышца бедра, проходящая от седалищной кости к проксимальной части бедренной кости.
Рисунок 2. Исследование квадратной мышцы бедра, запирательной мышцы и близнецовых мышц. На поперечном срезе места начала сухожильной части задних мышц бедра (А) визуализируются квадратная мышца бедра (головки стрелок), внешняя запирательная мышца (стрелка), седалищный нерв (незакрашенная стрелка), расположенные глубоко под большой ягодичной мышцей. Переместив датчик в краниальном направлении (В), можно визуализировать нижнюю близнецовую мышцу (/). Дальнейшее перемещение датчика в краниальном направлении (С) позволяет (при использовании конвексного датчика) увидеть внутреннюю запирательную мышцу (изогнутые стрелки), идущую в медиальном направлении и перегибающуюся через седалищный бугор. Сканирование по короткой оси (D) сверху вниз позволяет визуализировать верхнюю близнецовую мышцу (5), внутреннюю запирательную мышцу (изогнутая стрелка), нижнюю близнецовую мышцу (I), квадратную мышцу бедра (головки стрелок) и внешнюю запирательную мышцу (стрелка). Обратите внимание на седалищный нерв (незакрашенные стрелки) и грушевидную мышцу (Р).А- вертлужная впадина; F-бедренная кость; FH - головка бедренной кости; Н - место начала сухожилий мышц задней поверхности бедра (хамстринг-мышц: двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышцы); IS - седалищная кость; Т - большой вертел.
Наружная запирательная мышца расположена глубже и идет в переднем направлении. Смещая датчик краниально, можно увидеть нижнюю близнецовую мышцу (рис. 2В), затем внутреннюю запирательную мышцу (рис. 2С) и, наконец, верхнюю близнецовую мышцу. Внутреннюю запирательную мышцу можно узнать по своеобразной анатомии, она проходит в полость таза медиально над седалищным бугром. Взаимное расположение близнецовых мышц и внутренней запирательной мышцы, часто рассматриваемых в качестве единой функциональной единицы, легче проследить в поперечном сечении, расположив датчик в сагиттальной плоскости (рис. 2D).
Грушевидную мышцу можно визуализировать, снова сместив датчик в краниальном направлении и отклонив его в верхнемедиальном направлении к крестцу (см. рис. 1С). Сверху вниз в поперечном сечении визуализируются грушевидная и расположенные глубже седалищного нерва верхняя близнецовая, внутренняя запирательная, нижняя близнецовая, наружная запирательная и квадратная мышцы бедра (рис. 2D). Седалищный нерв проходит глубже грушевидной мышцы, но поверхностнее прочих наружных ротаторов бедра.
Видео №1: УЗИ крестцово-подвздошного сочленения в норме (на английском)
Видео №2: УЗИ правой грушевидной мышцы в норме (на английском)
Видео №3: УЗИ левой грушевидной мышцы в норме (на английском)
