МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Лучевая диагностика:
Лучевая диагностика
Пироговские срезы
Головной мозг
Шея и голова
Органы грудной клетки
Органы брюшной полости
Мочеполовая система
Позвоночник
Пренатальная диагностика
Суставы, мышцы, связки - анатомия
Суставы, мышцы, связки - травмы
Суставы, мышцы, связки - болезни
Рентгенология
Видео по лучевой диагностике
УЗИ и ЭхоКГ:
УЗИ шеи и головы
УЗИ органов брюшной полости и малого таза
УЗИ органов мочеполовой системы
УЗИ при беременности (плода и беременной)
УЗИ в дерматологии
УЗИ суставов и костно-мышечной системы
Все разделы УЗИ
ЭхоКГ (ЭхоКС)
Видео уроки по УЗИ и ЭхоКГ
Форум
 
Оглавление темы:
  1. УЗИ тазобедренного сустава и бедра - принципы, этапы
  2. УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
  3. УЗИ тазобедренного сустава через латеральный доступ
  4. УЗИ тазобедренного сустава через задний доступ
  5. УЗИ паховой области

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ

К основным анатомическим структурам, исследуемым из этого доступа, относят сам тазобедренный сустав и передний суставной заворот, подвздошно-поясничный мышечный комплекс и одноименную сумку, зоны прикрепления мышц бедра (прямой мышцы бедра и портняжной мышцы), расположенные вокруг тазобедренного сустава, а также область лобкового симфиза. Все эти структуры необходимо включать в контрольный список исследования, учитывая анамнез и симптоматику, так как симптомы могут иррадиировать, а этиология - быть многофакторной.

Для проведения исследования тазобедренного сустава из переднего доступа датчик устанавливают продольно по отношению к шейке бедра, в кососагиттальной проекции (рис. 1А). Найти шейку бедра легче, если вначале установить датчик в поперечной проекции относительно диафиза бедренной кости, визуализировать характерную гиперэхогенную поверхность бедренной кости, после чего сместить датчик проксимально. После визуализации костных выступов, соответствующих большому и малому вертелам, датчик ротируется и устанавливается в кососагиттальной плоскости параллельно шейке бедра. Также можно визуализировать тазобедренный сустав при сканировании латерально от бедренного сосудистого пучка. В продольном сечении соответственно шейке бедренной кости визуализируются характерные костные контуры головки бедренной кости, вертлужной впадины и шейки бедра (рис. 1B-D).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 1. Исследование тазобедренного сустава в продольном сечении. А. Положение датчика. В-D. На эхограммах проксимального отдела бедра в кососагиттальной плоскости визуализируются головка (Н), шейка бедренной кости (N) и спавшийся передний суставной заворот (головки стрелок). Обратите внимание на край вертлужной впадины (А) и волокнистый хрящ суставной губы (стрелки). I - подвздошно-поясничная мышца.

Именно в этой проекции поверх шейки бедра оценивается наличие выпота в полости сустава и патологии синовиальной оболочки.

В норме ширина переднего заворота тазобедренного сустава (капсулярно-шеечного пространства) при измерении над шейкой бедра составляет около 4-6 мм, что объясняется анатомическим строением. Передняя часть суставной капсулы идет вниз от вертлужной впадины и суставной губы, прикрепляясь затем к межвертельной линии. Однако часть волокон возвращается вверх вдоль шейки бедра и прикрепляется к границе между головкой и шейкой бедра (рис. 2).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 2. Передний заворот тазобедренного сустава. На кососагиттальном срезе головки и шейки бедренной кости (А - схема, В - эхограмма) визуализируются передний (стрелки) и задний (головки стрелок) листки капсулы сустава. Н - головка бедренной кости; N - шейка бедренной кости.

Передний и задний листки суставной капсулы имеют одинаковую толщину (2-3 мм). В норме жидкость между листками не визуализируется, хотя слой жидкости до 2 мм не считается патологией. Передний листок может быть чуть толще заднего в результате утолщения капсулы за счет связок и кольцевой зоны (кольца Вебера), окружающей капсулу на уровне перехода головки в шейку. Допустимо и локальное утолщение заднего листка капсулы в зоне ее прикрепления на этом же уровне. В норме передний контур переднего суставного заворота выглядит вогнутым или плоским, но при внутренней ротации бедра может становиться выпуклым (см. рис. ниже).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Влияние положения нижней конечности на визуализацию капсулы сустава. На эхограммах шейки бедренной кости в продольном сечении в положении внутренней (А) и наружной (В) ротации конечности наблюдается выпячивание суставной капсулы (головки стрелок) при внутренней ротации бедра. Н - головка бедренной кости; N - шейка бедренной кости.

Истинно гиперэхогенная фибриллярная структура суставной капсулы и ее заднего листка визуализируется четче при перпендикулярной ориентации УЗ-луча к шейке бедра (см. рис. 1С); при наклонной ориентации может возникать ложная гипоэхогенность суставной капсулы, сопоставимая с эхогенностью жидкости, особенно при избыточной массе тела (см. рис. 1В). Головка и шейка бедренной кости должны иметь гладкую поверхность, а доступный локации гипоэхогенный гиалиновый хрящ, покрывающий головку бедренной кости, должен быть однородным. Ацетабулярная губа представлена гиперэхогенной структурой треугольной формы, выступающей за край вертлужной впадины (см. рис. 1D). Дополнительно проводится исследование головки и шейки бедренной кости в поперечном сечении (рис. 3).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 3. Исследование тазобедренного сустава в поперечном сечении. А. Положение датчика. В. На эхограмме в кососагиттальной плоскости визуализируются передний листок суставной капсулы и подвздошно-бедренная связка (головки стрелок), а также гипоэхогенный гиалиновый хрящ, покрывающий головку бедренной кости (Н). С. На эхограмме проксимального отдела головки бедренной кости (Н) визуализируются подвздошная и поясничная мышцы (головки стрелок), а также сухожилие большой поясничной мышцы (изогнутая стрелка). А - край вертлужной впадины; /- комплекс подвздошно-поясничной мышцы.

Для исследования области подвздошно-поясничной мышцы датчик устанавливается в поперечной плоскости над головкой бедренной кости, используемой как наглядный костный ориентир (см. рис. 3В). Затем датчик смещается вверх и поворачивается параллельно паховой связке (рис. 4), что позволяет визуализировать характерные костные контуры, комплекс подвздошно-поясничной мышцы, место отхождения прямой мышцы бедра на передней нижней подвздошной ости (латерально) и сосудистый пучок бедра (медиально). Комплекс подвздошно-поясничной мышцы состоит из ряда мышечных и сухожильных структур. В латеральных его отделах расположены латеральные и медиальные мышечные пучки подвздошной мышцы, разделенные межмышечной фасцией, а медиальный отдел представлен мощным сухожилием и мышечным брюшком большой поясничной мышцы, визуализируемой еще более медиально.

Собственно сухожилие подвздошно-поясничной мышцы начинает формироваться в более дистальных отделах. Как при сканировании любых других сухожилий в поперечном сечении, боковые наклоны датчика позволяют визуализировать характерную гиперэхогенную структуру сухожилия, что в первую очередь объясняется тем, что сухожилие в норме уходит вглубь к малому вертелу под углом к УЗ-лучу. Также при исследовании подвздошно-поясничной мышцы необходимо проведение функциональных проб для выявления синдрома щелкающего бедра (см. отдельную статью на сайте - просим пользоваться формой поиска выше). Исследуется также подвздошно-поясничная сумка, находящаяся на передней поверхности тазобедренного сустава, которая начинается на уровне головки бедренной кости и обычно простирается медиально, а зачастую вглубь, от сухожилий большой поясничной и подвздошно-поясничной мышц.

Повернув датчик на 90°, сухожилие подвздошно-поясничной мышцы исследуют в продольном сечении; для улучшения визуализации дистального отдела сухожилия производится наружная ротация бедра при его сгибании и отведении (рис. 5).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 4. Исследование подвздошно-поясничной мышцы в поперечном сечении. А. Положение датчика. В. На кососагиттальном срезе сустава визуализируются сухожилие большой поясничной мышцы (незакрашенная стрелка) и соответствующая мышца (РМ), а также латеральные (IL) и медиальные (IM) волокна подвздошной мышцы, разделенные межмышечной фасцией (головка стрелки). Обратите внимание на прямую головку прямой мышцы бедра (стрелка), переднюю нижнюю подвздошную ость (AIIS), бедренные артерию (А) и нерв (N).
УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 5. Исследование подвздошно-поясничной мышцы по короткой оси. А. Положение датчика. В. При УЗИ, выполненном в сагиттальной плоскости при сгибании, отведении и наружной ротации бедра, визуализируются сухожилие большой поясничной мышцы (головки стрелок) и малый вертел (L). Н - головка бедренной кости.

Для исследования точки начала прямой мышцы бедра датчик возвращается в поперечную плоскость над комплексом подвздошно-поясничной мышцы и устанавливается на уровне паховой связки параллельно последней (см. рис. 4А), а затем, без смены ориентации, смещается кнаружи и устанавливается над передней нижней подвздошной остью, непосредственно над которой визуализируется прямая головка прямой мышцы бедра. Ее исследование проводится в продольном и поперечном сечении (рис. 6А и В; видео 1). При смещении датчика кнаружи из позиции продольного сканирования прямой головки визуализируется уходящая вглубь и проксимально непрямая головка, гипоэхогенная вследствие анизотропии и с характерной рефракционной тенью (рис. 6С; видео 2).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 6. Исследование места начала прямой мышцы бедра. А. На поперечном срезе передней нижней подвздошной ости (I) визуализируется прямая (головки стрелок) и непрямая (стрелки) головки (более латеральные структуры отображаются слева). В. Сагиттальный продольный срез прямой головки прямой мышцы бедра (головки стрелок). С. При смещении датчика от среза В в латеральном направлении визуализируется рефракционная тень (незакрашенные стрелки), отбрасываемая непрямой головкой прямой мышцы бедра вследствие ее анизотропии. Наклонив датчик на 30° вбок (D), можно визуализировать (Е) непрямую головку прямой мышцы бедра по ее длинной оси (стрелки) и вертлужную впадину (A). MED - средняя ягодичная мышца; MIN - малая ягодичная мышца; S - портняжная мышца; Т - напрягатель широкой фасции бедра.

Другим вариантом получения изображения непрямой головки прямой мышцы бедра является установка датчика над передней подвздошной остью поперечно прямой головке, с последующим смещением его к латеральной части вертлужной впадины, где визуализируется непрямая головка; поворот датчика на 30° позволяет визуализировать сухожилие в продольном сечении (рис. 6D и Е). Для исследования портняжной мышцы датчик необходимо вернуть в положение поперечного сканирования прямой головки прямой мышцы бедра, а затем сместить вверх и кнаружи для визуализации портняжной мышцы и места ее начала на передней верхней подвздошной ости (рис. 7).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 7. Исследование портняжной мышцы. Поперечный (А) и продольный (В) срезы портняжной мышцы (S и стрелки). I - комплекс подвздошно-поясничной мышцы; IL - передняя верхняя подвздошная ость; R - прямая мышца бедра; T - напрягатель широкой фасции бедра.

Для исследования латерального кожного нерва бедра датчик необходимо установить в поперечной плоскости над проксимальным сегментом портняжной мышцы вблизи передней верхней подвздошной ости. Продвигая датчик дистально, можно проследить ход пучков латерального кожного нерва бедра, проходящего над портняжной мышцей в медиально-латеральном направлении (рис. 8А). Ветвь латерального кожного нерва бедра визуализируется еще дистальнее в треугольном гипоэхогенном пространстве, заполненном жировой тканью, находящемся у латерального края портняжной мышцы, в непосредственной близости к напрягателю широкой фасции (рис. 8В; видео 3). Затем датчик смещается проксимально для диагностики потенциального ущемления нерва на уровне паховой связки (рис. 8С и D).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 8. УЗИ латерального кожного нерва бедра. А. На поперечном срезе портняжной мышцы (S) визуализируются нервные пучки (стрелки). В. Более дистально определяется отдельный нервный пучок (стрелка), находящийся в гипоэхогенной жировой клетчатке. На более проксимальных изображениях, выполненных на уровне паховой связки (головки стрелок), представлены поперечный (С) и продольный (D) срезы нервных пучков (стрелки). I - подвздошная мышца; R - прямая мышца бедра; Т - напрягатель широкой фасции бедра.

Выше паховой связки латеральный кожный нерв бедра может разделяться на ветви, а также иметь вариабельный ход. Хотя нерв чаще всего проходит медиальнее передней верхней подвздошной ости, он может также проходить латеральнее или поверх нее и иметь разнообразные варианты ветвления.

Жалобы на боли в области тазобедренного сустава (особенно связанные с занятиями спортом или при спортивной пубалгии) могут быть обусловлены патологией начала сухожилий приводящих мышц бедра и прикрепления прямой мышцы живота, а иногда патологические изменения напрямую связаны с лобковым симфизом. Для исследования области симфиза датчик можно установить ниже пупка поперечно по отношению к прямой мышце живота. Датчик помещается по центру одной из прямых мышц живота, затем поворачивается на 90° в сагиттальной плоскости. Прямая мышца живота прослеживается дистально до появления изображения гиперэхогенного контура лобковой кости и вышележащего общего апоневроза. При отклонении датчика латерально по направлению к сухожилиям приводящих мышц можно визуализировать прямую мышцу живота, длинную приводящую мышцу и расположенный между ними общий апоневроз (рис. 9А).

УЗИ тазобедренного сустава через передний доступ
Рисунок 9. Общий апоневроз прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы бедра и лобковый симфиз. А. На кососагиттальном срезе визуализируется общий апоневроз (незакрашенные стрелки), расположенный над лобковой костью (Р), между прямой мышцей живота (R) и длинной приводящей мышцей (А). В. На поперечном срезе, перпендикулярном срединной линии, визуализируются дистальные отделы прямых мышц живота (R) и лобковый симфиз (незакрашенная стрелка).

Для исследования лобкового симфиза датчик возвращается в поперечную позицию по центру симфиза (рис. 9В). Исследование более дистальных приводящих мышц обсуждается в главе, посвященной исследованию медиальной группы мышц бедра.

Видео №1: УЗИ прямой мышцы бедра - прямая головка в норме (на английском)

Видео №2: УЗИ прямой мышцы бедра - непрямая головка в норме (на английском)

Видео №3: УЗИ латерального кожного нерва бедра - норма (на английском)

- Также рекомендуем "УЗИ тазобедренного сустава через латеральный доступ"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 19.3.2023

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.