Исследование тазобедренного сустава и паховой области может быть дополнено исследованием на предмет паховой грыжи в связи с возможной полиэтиологичностью симптомов. Например, паховая грыжа у больных с фемороацетабулярным импинджмент-синдромом может сочетаться с патологией сухожилий приводящих мышц.
Важным ориентиром при определении типа паховой грыжи при УЗИ служит треугольник Гессельбаха, который изнутри отграничен наружным краем прямой мышцы живота, сверху — нижней надчревной артерией, а снизу - паховой связкой (см. рис. ниже).
Анатомия бедра и тазобедренного сустава. На схеме паховой области мужчины изображены нижняя надчревная артерия (головка стрелки), глубокое паховое кольцо (стрелка), паховая связка (изогнутая стрелка), треугольник Гессельбаха (Н) и прямая мышца живота (R).
Исследование можно начать разными способами. Одна из методик заключается в установке датчика ниже пупка по средней линии живота в положении пациента лежа на спине. Этот доступ позволяет визуализировать белую линию, представляющую собой гиперэхогенную фасцию, разделяющую прямые мышцы живота.
Датчик устанавливается по центру прямой мышцы живота исследуемой стороны, затем смещается вниз с сохранением своей поперечной ориентации до появления в поле зрения нижней надчревной артерии, проходящей под прямой мышцей живота от центра к периферии (рис. 1А). Проследив за ходом этой артерии в нижнелатеральном направлении, можно обнаружить место ее ответвления от наружной подвздошной артерии, образующее верхушку треугольника Гессельбаха. Данная точка служит крайне важным ориентиром, вблизи которого, слегка выше и сбоку, находится глубокое паховое кольцо (рис. 1В).
Рисунок 1. Исследование паховой области. А. На поперечном срезе нижних отделов живота визуализируются прямая мышца живота (RA) и нижняя надчревная артерия (стрелка) (правый край изображения соответствует срединной линии). В. На поперечном срезе, выполненном ниже среза А, визуализируются место ответвления нижней надчревной артерии (стрелка) от наружной подвздошной артерии (A). D. При сканировании пахового канала по длинной оси (положение датчика показано на изображении С) визуализируется семенной канатик (головки стрелок), также видимый на поперечном срезе пахового канала (Е). F. При сканировании нижней части пахового канала по продольной оси визуализируется паховая связка (головки стрелок). А - наружная подвздошная артерия; Р - лобковая кость.
Грыжи, образующиеся кнаружи от нижней надчревной артерии в области глубокого пахового кольца и спускающиеся по паховому каналу в переднемедиальном направлении, называются косыми паховыми грыжами. И наоборот, грыжи, образующиеся в треугольнике Гессельбаха и распространяющиеся в переднем направлении, относятся к прямым паховым грыжам.
Датчик, расположенный на уровне глубокого пахового кольца чуть выше паховой связки и параллельно ее длинной оси, необходимо отклонить к лобку. В этой позиции определяются косые паховые грыжи (см. рис. 1С). У мужчин можно визуализировать семенной канатик смешанной эхогенности (см. рис. 1D и Е).
При исследовании этой области пациент должен надуть живот или выполнить пробу Вальсальвы (с силой натужиться, не позволяя воздуху выходить из дыхательных путей), что позволяет выявить появление грыжевого выпячивания, представленного содержимым брюшной полости. Для этого нужно попросить пациента натужиться, попытаться выдохнуть, создавая препятствие выдыхаемому воздуху. Этот прием повторяется после установки датчика непосредственно в проекции треугольника Гессельбаха для диагностики прямых паховых грыж. Исследование стоит повторить в сагиттальной плоскости во избежание потенциальных ошибок.
При сканировании пахового канала и семенного канатика (у мужчин) в поперечном сечении косая паховая грыжа выходит из плоскости сканирования и возвращается в поле зрения, смещая семенной канатик. Прямая паховая грыжа визуализируется в виде смещающегося кпереди локального патологического образования, которое следует дифференцировать от движения внутрибрюшной жировой клетчатки.
Для поиска бедренных грыж датчик вновь устанавливается продольно по отношению к паховой связке (см. рис. 1F), смещается дистально вдоль общей бедренной артерии сразу под паховую связку при проведении пробы Вальсальвы. Критерием правильного выполнения пробы Вальсальвы служит расширение бедренной вены.
УЗИ на предмет других типов вентральных абдоминальных грыж, таких как грыжа спигелиевой линии (расположенной между прямой мышцей живота и латеральной мускулатурой брюшной стенки), пупочная и послеоперационная грыжи, обычно проводят в соответствии с симптоматикой. Хотя причины «спортивных грыж» остаются спорными, патологические изменения общего апоневроза прямой мышцы живота и длинной приводящей мышцы бедра являются преобладающей находкой при спортивной пубалгии.
