К основным структурам бедра, исследуемым из заднего доступа, относятся полуперепончатая и полусухожильная мышцы, двуглавая мышца бедра и седалищный нерв. Сканирование можно начинать в поперечной плоскости на трех разных уровнях: над ягодичной складкой, над седалищным бугром или на уровне середины бедра.
а) УЗИ ягодичной складки и седалищного бугра. Расположение датчика в поперечной плоскости на уровне ягодичной складки (рис. 1А) позволяет идентифицировать характерные очертания сухожилия полуперепончатой мышцы с апоневрозом, расположенным глубже полусухожильной мышцы, служащей надежным ориентиром.
Рисунок 1. Исследование задней поверхности проксимального отдела бедра. Поперечная проекция. А. Положение датчика при сканировании на уровне ягодичной складки. На эхограмме (В) представлены сухожилие полуперепончатой мышцы (головки стрелок), общее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы (стрелки) и полусухожильная мышца (ST). Изогнутой стрелкой показан седалищный нерв. Обратите внимание на длинную головку двуглавой мышцы бедра (В) и большую приводящую мышцу (незакрашенная стрелка). Более латерально расположенные структуры отображаются слева. Боковые наклоны датчика (С) обусловливают анизотропию сухожилий. При сканировании в более проксимальном отделе (D) визуализируется общее сухожилие (стрелки), проходящее поверх сухожилия полуперепончатой мышцы (головки стрелок). Е. На уровне седалищного бугра (I) общее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы (стрелки) располагается поверхностно, а сухожилие полуперепончатой мышцы находится глубоко и кнаружи (латерально расположенные структуры отображаются слева). Обратите внимание на седалищный нерв (изогнутая стрелка), проходящий поверх квадратной мышцы бедра (Q). F. Дистально отягодичной складки визуализируются характерные сухожильные перемычки (стрелки) внутри полусухожильной мышцы (ST). AM - большая приводящая мышца; SM - полуперепончатая мышца.
Кроме этого, здесь визуализируется треугольник, образованный общим сухожилием длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы, сухожилием полуперепончатой мышцы и седалищным нервом. Медиальную сторону треугольника образует полуперепончатая мышца, его основанием является латерально расположенный седалищный нерв, а поверхностно-расположенной верхушкой - общее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы (рис. 1В).
Боковые наклоны датчика устраняют анизотропию, позволяя визуализировать сухожилия в виде гиперэхогенных структур (рис. 1С). Сухожилие большой приводящей мышцы визуализируется медиально от полуперепончатой мышцы (рис. 1В). По мере смещения датчика в краниальном направлении к седалищному бугру сухожилие полуперепончатой мышцы пересекает общее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы, проходя под ним в медиально-латеральном направлении (рис. 1D).
Поперечное сканирование на уровне седалищного бугра позволяет визуализировать поперечный срез общего сухожилия длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы, расположенное поверхностно, и соседнее сухожилие полуперепончатой мышцы, лежащее кнаружи и глубже, на поверхности седалищного бугра (рис. 1Е). Седалищный нерв и задний кожный нерв бедра, лежащий поверх квадратной мышцы бедра, проходят латерально от сухожилий хамстринг-мышц.
Их проксимальный отдел можно исследовать в поперечном сечении в промежутке от ягодичной складки до седалищного бугра. Сканирование можно также начать от седалищного бугра, продвигаясь в каудальном направлении, дополняя процесс поиска седалищного бугра пальпацией. Существует еще одна характерная анатомическая особенность: по мере смещения датчика от ягодичной складки в дистальном направлении определяется изогнутая гиперэхогенная сухожильная перемычка, проходящая внутри полуперепончатой мышцы (рис. 1F).
Для исследования проксимальной части сухожилий хамстринг-мышц в продольном сечении датчик рекомендуется установить в сагиттальной плоскости над седалищным бугром (рис. 2А). При сканировании поверхностной части седалищного бугра можно идентифицировать общее сухожилие длинной головки двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы (рис. 2В). Слегка сместив датчик кнаружи, к общему сухожилию, и наклонив его к срединной линии (рис. 2С), можно визуализировать сухожилие полуперепончатой мышцы (рис. 2D).
Рисунок 2. Исследование задней поверхности проксимального отдела бедра. Продольная проекция. При установке датчика в сагиттальной плоскости (А) на эхограмме (В) над поверхностью седалищного бугра (/) визуализируется продольный срез общего сухожилия двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы (головки стрелок). При смещении датчика латерально и отклонении его к срединной линии (С) визуализируется (D) сухожилие полуперепончатой мышцы (головки стрелок). При сканировании чуть дистальнее седалищного бугра (Е) одновременно визуализируются общее сухожилие двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы (стрелки), а также сухожилие полуперепончатой мышцы (головки стрелок) в продольном сечении. При смещении датчика латерально (F) визуализируется седалищный нерв (изогнутые стрелки). При сканировании проксимально от седалищного бугра (G) визуализируется крестцово-бугорная связка (головки стрелок).
Общее сухожилие двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы, а также сухожилие полуперепончатой мышцы в продольном сечении визуализируются рядом лишь на небольшом участке, в точке их пересечения, расположенной чуть ниже седалищного бугра (рис. 2Е). Латерально можно также визуализировать в продольном сечении седалищный нерв, который не следует путать с сухожилием (рис. 2F).
Установив датчик выше седалищного бугра и слегка отклонив его медиально, можно визуализировать крестцово-бугорную связку (рис. 2G), часть волокон которой являются продолжением общего сухожилия двуглавой мышцы бедра и полусухожильной мышцы.
б) УЗИ задней поверхности средней части бедра. При поперечном сканировании на уровне средней трети задней поверхности бедра (рис. 3А) отчетливо визуализируются три отдельные мышцы (от медиальных отделов к латеральным): полуперепончатая, полусухожильная и двуглавая мышца бедра (рис. 3В). Короткую головку двуглавой мышцы бедра можно обнаружить под длинной головкой на границе с кортикальным слоем бедренной кости в ее средней трети, а между двуглавой мышцей бедра и полусухожильной мышцей можно обнаружить седалищный нерв, напоминающий на срезе пчелиные соты.
Рисунок 3. Исследование задней поверхности бедра на уровне средней и нижней трети. Поперечная проекция. При установке датчика в поперечную позицию на уровне средней трети задней поверхности бедра (А) на эхограмме (В) визуализируются полусухожильная (ST), полуперепончатая мышцы (SM), длинная (BF-I) и короткая (BF-s) головки двуглавой мышцы бедра и седалищный нерв (изогнутая стрелка). Обратите внимание (С-Е) на постепенное сужение полусухожильной мышцы (стрелки), расположенной над полуперепончатой мышцей (SM), по мере смещения датчика дистально. Медиальные отделы отображаются справа.
При смещении датчика в поперечной позиции дистально по направлению к коленному суставу полусухожильная мышца переходит в круглое сухожилие и следует поверх полуперепончатой мышцы (рис. 3С-Е). По мере смещения датчика из средней трети бедра в краниальном направлении короткая головка двуглавой мышцы бедра исчезает из поля зрения проксимальнее места ее прикрепления к бедренной кости, а полуперепончатая мышца образует апоневроз и сухожилие, идущие под полусухожильной мышцей, как было сказано ранее (см. сканирование на уровне ягодичной складки). Также мышцы задней поверхности бедра исследуются в продольном сечении.
