УЗИ тазобедренного сустава и бедра - принципы, этапы
а) Анатомия бедра и тазобедренного сустава. Тазобедренный сустав представляет собой синовиальное сочленение между вертлужной впадиной тазовой кости и головкой бедренной кости. Суставная полость начинается от вертлужной впадины и простирается вдоль шейки бедра до уровня межвертельной линии, находящейся сразу под шейкой. Капсула сустава укреплена подвздошно-бедренной, седалищно-бедренной и лобковобедренной связками (рис. 1). Суставная капсула образует складку, простирающуюся проксимально вдоль шейки бедра.
Рисунок 1. Анатомия тазобедренного сустава. Схема связок тазобедренного сустава, вид спереди и сзади.
Головка бедренной кости почти полностью (за исключением ямки) покрыта гиалиновым хрящом, тогда как полость вертлужной впадины выстлана гиалиновым хрящом только на протяжении линейного участка по периферии в форме перевернутой буквы U (полулунной поверхности), а волокнистый хрящ ацетабулярной губы прикрепляется к краю вертлужной впадины по окружности.
Ряд мышц начинается от костей таза и проходит через область тазобедренного сустава, другие мышцы берут начало от самой бедренной кости. К мышцам, отходящим от задней поверхности подвздошной кости, относят малую ягодичную мышцу (прикрепляющуюся к передней поверхности большого вертела), среднюю ягодичную мышцу (прикрепляющуюся к латеральной и верхнезадней поверхностям большого вертела) и большую ягодичную мышцу (прикрепляющуюся к ягодичной бугристости бедренной кости ниже вертелов и илиотибиального тракта) (рис. 2 и 3). В задних отделах расположена грушевидная мышца, которая начинается от крестца и проходит в нижнелатеральном направлении, прикрепляясь к большому вертелу.
Рисунок 2. Анатомия большого вертела, вид сбоку (схема). Места прикрепления сухожилий ягодичных мышц.
Рисунок 3. Анатомия заднего отдела тазобедренного сустава, вид сзади (схема). Ягодичные мышцы, внешние ротаторы бедра и седалищный нерв.
К мышцам, расположенным ниже грушевидной мышцы и идущим от костей таза к проксимальному отделу бедренной кости, относят верхнюю близнецовую мышцу, внутреннюю запирательную мышцу, нижнюю близнецовую мышцу, внешнюю запирательную мышцу и квадратную мышцу бедра.
Подвздошно-поясничная мышца образована слиянием подвздошной и большой поясничной мышц, визуализируется на передней поверхности тазобедренного сустава и прикрепляется к малому вертелу, хотя ее анатомическое строение усложнено наличием отдельных мышечных пучков. К другим мышцам передней группы относят портняжную мышцу (начинающуюся от передней нижней подвздошной ости и прикрепляющуюся к медиальной поверхности проксимального отдела большеберцовой кости) и напрягатель широкой фасции бедра, начинающийся от заднелатеральной поверхности подвздошной кости и присоединяющийся к илиотибиальному тракту, который, в свою очередь, прикрепляется к проксимальному отделу большеберцовой кости (рис. 4).
Рисунок 4. Анатомия тазобедренного сустава и бедра. Передняя группа мышц (схема).
Прямая мышца бедра начинается двумя головками: прямой, начинающейся от передней нижней подвздошной ости, и непрямой, или обратной, которая начинается от надвертлужной бороздки, находящейся ниже и кзади от передней нижней подвздошной ости. Сухожилие прямой головки в дистальной части бедра формирует переднее поверхностное сухожилие, имеющее одноперистую структуру, сухожилие непрямой головки образует центральное сухожилие, имеющее двуперистую структуру. Прямая мышца бедра объединяется в дистальной части с медиальной, латеральной и промежуточной широкими мышцами бедра (каждая из которых начинается от бедренной кости), формируя четырехглавую мышцу бедра, сухожилие которой в основном прикрепляется к надколеннику.
Поверхностные волокна сухожилия, имея дистальное продолжение, огибают надколенник сверху (препателлярное продолжение сухожилия четырехглавой мышцы) и прикрепляются к бугристости большеберцовой кости в составе собственной связки надколенника.
Медиальная группа приводящих мышц состоит из длинной, короткой и большой приводящих мышц бедра, начинающихся от седалищной и лобковой костей и прикрепляющихся к шероховатой линии бедренной кости, при этом большая приводящая мышца прикрепляется также к приводящему бугорку. Тонкая мышца начинается от нижней ветви лобковой кости, идет более поверхностно и медиально по отношению к приводящим мышцам и прикрепляется к проксимальному отделу большеберцовой кости в составе гусиной лапки.
Задняя группа мышц бедра представлена (от медиальных отделов к латеральным) полусухожильной и полуперепончатой мышцами (обе начинаются от седалищного бугра и прикрепляются к проксимальному отделу большеберцовой кости, причем полусухожильная мышца входит в состав гусиной лапки), а также двуглавой мышцей бедра (длинная головка которой начинается от седалищного бугра, а короткая - от бедренной кости). Двуглавая мышца бедра прикрепляется к малоберцовой кости и латеральному мыщелку большеберцовой кости (рис. 5). В проксимальном отделе бедра сухожилие полуперепончатой мышцы начинается от поверхности седалищной кости, несколько спереди и сбоку от места начала общего сухожилия двуглавой и полусухожильной мышц, и проходит впереди от общего сухожилия и брюшка полусухожильной мышцы.
Рисунок 5. Анатомия бедра и тазобедренного сустава. Задняя группа мышц (схема).
К другим важным структурам относятся (от латеральных к медиальным) бедренные нерв, артерия и вена (мнемоника NAVEL [англ. пупок]: Nerve — нерв, Artery — артерия, Vein - вена, Empty space - пустое пространство, Lymphatics - лимфатические сосуды). Подкожный нерв (ветвь бедренного нерва) проходит глубоко под портняжной мышцей, а ниже колена выходит на поверхность и идет под кожей. Седалищный нерв идет вдоль двуглавой мышцы бедра по задней поверхности бедренной кости, где он разделяется на большеберцовый и общий малоберцовый нервы, последний отходит в латеральном направлении.
Тазобедренный сустав окружен рядом синовиальных сумок. Подвздошно-поясничная (или подвздошно-гребешковая) сумка располагается спереди вдоль медиального края сухожилия большой поясничной мышцы, входящей в состав комплекса подвздошно-поясничной мышцы, и в 15% случаев сообщается с полостью тазобедренного сустава. Вертельная сумка (или сумка большой ягодичной мышцы) залегает в заднелатеральных отделах сустава, над задней и латеральной поверхностями большого вертела, под большой ягодичной мышцей и илиотибиальным трактом, а небольшие сумки средней и малой ягодичных мышц расположены соответственно между латеральной поверхностью вертела и средней ягодичной мышцей и между передней поверхностью и малой ягодичной мышцей (см. рис. ниже). Проксимальный отдел бедренной кости окружен также и другими, более вариабельными сумками.
Анатомические особенности большого вертела. На схеме поперечного сечения проксимальной части бедренной кости (правая часть рисунка соответствует переднему направлению, верхняя часть - латеральному направлению) показаны малая ягодичная мышца (/), прикрепляющаяся к передней поверхности большого вертела (А), с расположенной между ними малой подъягодичной сумкой (головка стрелки), средняя ягодичная мышца, прикрепляющаяся к латеральной поверхности большого вертела (Е), с расположенной между ними средней подъягодичной сумкой (незакрашенная стрелка), а также большая ягодичная мышца (X), проходящая над задней поверхностью большого вертела (Р), с расположенной между ними вертельной (или большой подъягодичной) сумкой (стрелки). Обратите внимание на остроконечный костный выступ (звездочка), расположенный между передней и латеральной поверхностями вертела, и илиотибиальный тракт (изогнутые стрелки). Т - напрягатель широкой фасции бедра.
К непостоянным сумкам проксимального отдела бедренной кости относят сумку наружной запирающей мышцы, расположенную ниже и медиальнее шейки бедренной кости, которая также может сообщаться с полостью тазобедренного сустава в задненижних отделах.
Седалищная (или седалищноягодичная) сумка расположена поверхностно по отношению к седалищному бугру.
Паховый канал расположен в паховой области и представляет собой вытянутый туннель в нижних отделах брюшной стенки выше паховой связки, имеющий в поперечном сечении треугольную форму (рис. 6). Внутреннее отверстие пахового канала (глубокое паховое кольцо) расположено более латерально, в то время как наружное отверстие (поверхностное паховое кольцо) расположено медиально, ближе к лобковой кости. В паховом канале проходят подвздошно-паховый нерв и семенной канатик (у мужчин) или круглая связка (у женщин). Глубокое паховое кольцо располагается латерально от точки ответвления нижней надчревной артерии от наружной подвздошной артерии. Паховый треугольник (или треугольник Гессельбаха) ограничен с медиальной стороны латеральным краем прямой мышцы живота, паховой связкой снизу и верхней надчревной артерией сбоку. Латеральный кожный нерв бедра является еще одной структурой, находящейся вблизи паховой связки.
Рисунок 6. Анатомия бедра и тазобедренного сустава. На схеме паховой области мужчины изображены нижняя надчревная артерия (головка стрелки), глубокое паховое кольцо (стрелка), паховая связка (изогнутая стрелка), треугольник Гессельбаха (Н) и прямая мышца живота (R).
Данный нерв покидает полость таза, идет вдоль наружного края бедра и характеризуется довольно изменчивым анатомическим ходом, чаще всего располагаясь кнутри, но иногда также поверхностно или кнаружи по отношению к передней верхней подвздошной ости.
б) Техника ультразвукового исследования. Таблица 1 содержит контрольный список исследования бедра и тазобедренного сустава. Примеры заключений УЗИ тазобедренного сустава представлены ниже.
УЗИ тазобедренного сустава и передней поверхности бедра проводится в положении пациента на спине, исследование задней поверхности - на животе, области большого вертела - лежа на противоположном боку. В большинстве случаев УЗИ тазобедренного сустава и УЗИ бедра считаются отдельными исследованиями. Боль в области тазобедренного сустава и паховой области встречается при патологии тазобедренного сустава, сухожильно-мышечной патологии или повреждениях костей, а также при наличии грыжи с пораженной стороны; следовательно, следует исключать все этиологические причины. Частота датчика подбирается с учетом телосложения.
К преимуществам линейного высокочастотного датчика относят оптимальное разрешение, однако для проникновения УЗ-луча в мягкие ткани пациента с избыточной массой тела на адекватную глубину необходим датчик с частотой менее 10 МГц. В последнем случае конвексный датчик увеличивает поле обзора и используется для проведения инвазивных процедур под УЗ-контролем. Независимо от телосложения рекомендуется использовать датчик с небольшой рабочей частотой, поскольку перед детальным исследованием поверхностных структур необходимо исследовать мягкие ткани на всю глубину. Такой подход обеспечивает полноценное исследование и позволяет врачу ориентироваться в различных мышечных структурах, что облегчает диагностику, так как костные ориентиры немногочисленны и лежат глубоко. Исследование бедра и тазобедренного сустава может быть ограничено зонами возникновения симптомов или соответствующими данными анамнеза, но при этом нельзя забывать о возможной многофакторности поражения и иррадиации симптомов.
В любом случае полноценное исследование всех анатомических областей требует знания нормальной анатомии и вариантов нормы, а также навыков проведения тщательного и информативного УЗИ.
в) Результаты УЗИ тазобедренного сустава: патологии не выявлено, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ правого тазобедренного сустава.
2. Дата исследования: 11 марта 2016 г.
3. Пациент: В.В. Попов
4. Регистрационный номер: 8675309
5. Жалобы и анамнез: боли в области тазобедренного сустава, требующие исключения бурсита.
6. Результаты исследования: тазобедренный сустав не изменен, признаки суставного выпота или гипертрофии синовиальной оболочки сустава не обнаружены. При сокращенном исследовании передней суставной губы изменения не выявлены. Данные за утолщение подвздошно-поясничной сумки или синдром щелкающего сухожилия подвздошно-поясничной мышцы при динамической пробе не выявлены. Сухожилия остальных передних мышц, включая прямую мышцу бедра, портняжную, а также приводящие мышцы бедра, не изменены.
При исследовании наружной поверхности бедра изменения не обнаружены. Данные за утолщение синовиальной сумки вокруг большого вертела не определяются. Сухожилия малой и средней ягодичных мышц не изменены. Синдром щелкающего сухожилия при динамической пробе не выявлен.
7. Предварительное заключение: эхо-структура тазобедренного сустава не изменена.
г) Результаты УЗИ тазобедренного сустава: имеются патологические изменения, исследованы все структуры:
1. Вид исследования: УЗИ правого тазобедренного сустава.
2. Дата исследования: 11 марта 2016 г.
3. Пациент: С.С. Богуев
4. Регистрационный номер: 8675309
5. Жалобы и анамнез: боли в области тазобедренного сустава, требующие исключения разрыва сухожилия.
6. Результаты исследования: имеется частичный разрыв сухожилия длинной приводящей мышцы в месте его отхождения от лобковой кости. Данные за полнослойный разрыв или ретракцию сухожилия не выявлены. Общий апоневроз и сухожилие прямой мышцы живота, как и лобковый симфиз, не изменены.
Тазобедренный сустав не изменен, признаки суставного выпота или гипертрофии синовиальной оболочки сустава не обнаружены. Имеются данные за разрыв передней суставной губы без формирования паралабральной кисты. Данные за утолщение подвздошно-поясничной сумки или синдром щелкающего сухожилия подвздошно-поясничной мышцы при динамической пробе не выявлены.
При исследовании латеральной поверхности бедра изменения не обнаружены. Данные за утолщение синовиальной сумки вокруг большого вертела не выявлены. Сухожилия малой и средней ягодичных мышц не изменены. Синдром щелкающего сухожилия при динамической пробе не выявлен.
7. Предварительное заключение:
- Неполнослойный разрыв проксимального отдела сухожилия длинной приводящей мышцы.
- Не исключается разрыв передней суставной губы. Рекомендуется проведение магнитно-резонансной артрографии при наличии показаний.
