УЗИ тазобедренного сустава через латеральный доступ
При исследовании мягких тканей, расположенных над большим вертелом, необходимо использование костных ориентиров (рис. 1). Пациент укладывается на противоположный бок; датчик устанавливается над латеральным отделом тазобедренного сустава в поперечной плоскости (рис. 1А). Если не удалось сразу визуализировать контур большого вертела, можно сместить датчик ниже, поперечно диафизу бедренной кости, а затем смещать в краниальном направлении до тех пор, пока с латеральной стороны не появятся характерные контуры большого вертела.
Рисунок 1. Анатомические особенности большого вертела. На схеме поперечного сечения проксимальной части бедренной кости (правая часть рисунка соответствует переднему направлению, верхняя часть - латеральному направлению) показаны малая ягодичная мышца (I), прикрепляющаяся к передней поверхности большого вертела (А), с расположенной между ними малой подъягодичной сумкой (головка стрелки), средняя ягодичная мышца, прикрепляющаяся к латеральной поверхности большого вертела (Е), с расположенной между ними средней подъягодичной сумкой (незакрашенная стрелка), а также большая ягодичная мышца (X), проходящая над задней поверхностью большого вертела (Р), с расположенной между ними вертельной (или большой подъягодичной) сумкой (стрелки). Обратите внимание на остроконечный костный выступ (звездочка), расположенный между передней и латеральной поверхностями вертела, и илиотибиальный тракт (изогнутые стрелки). Т - напрягатель широкой фасции бедра.
Основным ориентиром служит верхушка большого вертела, расположенная между его передней и латеральной поверхностями, которая обычно определяется несколько кпереди от латерального края тазобедренного сустава (рис. 2В). Позади латеральной поверхности вертела определяется закругленная задняя поверхность большого вертела.
Рисунок 2. Исследование большого вертела по короткой оси. А. Положение датчика: при исследовании правого большого вертела пациент находится в положении лежа на левом боку. В. На поперечном срезе визуализируется остроконечный костный выступ (звездочка), находящийся между местом прикрепления малой ягодичной мышцы (головки стрелок) к передней поверхности большого вертела (А) и местом прикрепления средней ягодичной мышцы (стрелки) к его латеральной поверхности (L). Гипоэхогенность средней ягодичной мышцы на эхограмме В, вызванная анизотропией, устраняется при ориентации УЗ-луча перпендикулярно латеральной поверхности большого вертела (С). Обратите внимание на илиотибиальный тракт (изогнутые стрелки) и большую ягодичную мышцу (X). М - средняя ягодичная мышца; Р - задняя поверхность большого вертела.
Можно визуализировать сухожилие малой ягодичной мышцы, прикрепляющееся к передней поверхности большого вертела, дистальную часть сухожилия средней ягодичной мышцы, прикрепляющегося к его латеральной поверхности, и большую ягодичную мышцу, проходящую поверх задней поверхности большого вертела, но не прикрепляющуюся к ней. Поверх сухожилия малой ягодичной мышцы, над передней поверхностью большого вертела, визуализируются гипоэхогенная средняя ягодичная мышца, а еще более поверхностно - илиотибиальный тракт, представленный гиперэхогенной линейной структурой, являющейся продолжением фасциальных слоев, покрывающих большую ягодичную мышцу сзади и напрягатель широкой фасции бедра спереди (см. рис. 1).
Над латеральной поверхностью большого вертела илиотибиальный тракт визуализируется поверх сухожилия средней ягодичной мышцы, а при наружной ротации бедра над средней ягодичной мышцей также визуализируется большая ягодичная мышца. Каждую из поверхностей большого вертела следует исследовать отдельно в поперечном сечении при перпендикулярной ориентации УЗ-луча к компактному слою кости, что устраняет анизотропию вышележащего сухожилия и позволяет провести диагностику расширения полости синовиальных сумок (рис. 2С).
Сумки малой и средней ягодичных мышц, а также вертельная сумка (сумка большой ягодичной мышцы) расположены между сухожилиями соответствующих ягодичных мышц и поверхностью большого вертела (см. рис. 1). Поскольку вертельная сумка расположена между большой ягодичной мышцей и задней поверхностью большого вертела, важно обязательно смещать датчик к задней поверхности, что позволит не пропустить ее увеличение. Расширение полости вертельной сумки может сопровождаться ее выпячиванием латерально под илиотибиальный тракт рядом с сухожилием средней ягодичной мышцы.
Следующим шагом является оценка продольного среза сухожилия малой ягодичной мышцы, для чего после установки датчика в поперечной проекции перпендикулярно передней поверхности большого вертела и визуализации данного сухожилия датчик разворачивается на 90° и слегка отклоняется кпереди (рис. 3А). Такая же методика применяется при исследовании сухожилия средней ягодичной мышцы в продольном сечении над латеральной поверхностью большого вертела; при этом датчик слегка отклоняется назад (рис. 3В).
Поскольку сухожилие средней ягодичной мышцы прикрепляется сразу к двум поверхностям (к латеральной и к задневерхней) большого вертела, визуализация места прикрепления средней ягодичной мышцы на всем протяжении требует смещения датчика краниально и назад (рис. 3С). В продольном сечении сухожилия малой и средней ягодичных мышц образуют букву V (см. рис. ниже).
Анатомия большого вертела, вид сбоку (схема). Места прикрепления сухожилий ягодичных мышц.
