Исследование вращательной манжеты после реконструктивных вмешательств представляет собой сложную задачу, диагностическая точность УЗИ в этом случае достигает 89%. Врач должен разбираться в видах реконструктивных вмешательств на вращательной манжете и УЗ-признаках оперированной и интактной вращательной манжеты.
Подходы к коррекции разрывов вращательной манжеты зависят от их тяжести; при небольших неполнослойных разрывах проводится дебридмент (иссечение патологических тканей), в то время как тяжелые неполнослойные разрывы сначала превращаются в полнослойные, а затем восстанавливаются. Практикуется применение чрескостных швов или якорных фиксаторов, последние могут быть одиночными, множественными или однорядными, но чаще двурядными.
После хирургической коррекции вращательной манжеты сухожилие при УЗИ может выглядеть истонченным и неоднородным, хотя в некоторых случаях оно может быть утолщено, неоднородно, гипоэхогенно (рис. 1-3). Вращательная манжета постепенно становится более гомогенной и гиперэхогенной, при этом нормальная эхоструктура сухожилий восстанавливается через 6 мес. после операции.
Рисунок 1. Вращательная манжета после оперативного вмешательства без рецидива разрыва. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном сечении у четырех разных пациентов (А-D) прослеживаются различия эхоструктуры оперированных и интактных сухожилий надостной мышцы (незакрашенные стрелки). Обратите внимание на утолщение в месте резекции подакромиально-поддельтовидной сумки (изогнутые стрелки), шовный материал (стрелки), зону имплантации (головки стрелок). На изображении D визуализируется эхогенный металлический якорный фиксатор с эффектом реверберации (головки стрелок).
Рисунок 2. Вращательная манжета после оперативного вмешательства без рецидива разрыва. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении определяется снижение его эхогенности и неоднородность структуры с гиперэхогенными включениями, соответствующими шовному материалу (стрелка).
Рисунок 3. Вращательная манжета после оперативного вмешательства без рецидива разрыва. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении визуализируется истонченное сухожилие с утратой выпуклости верхнего контура (незакрашенные стрелки) и имплантационное ложе (стрелки).
Сухожилие, восстановившееся через 1 год, обычно остается сохранным и через 2 года после операции. При УЗИ можно различить гиперэхогенный шовный материал и якорные фиксаторы, а также имплантационное ложе, представленное клиновидным дефектом большого бугорка (рис. 3А). Акустическая тень, возникающая за шовным материалом, может симулировать повреждение подлежащего сухожилия, исследование вращательной манжеты в поперечном сечении позволяет убедиться в том, что анэхогенная область узкая и соответствует именно шовному материалу, а не дефекту вращательной манжеты. Если сухожилие фиксируется к большому бугорку через отверстия в последнем, то шовный материал визуализируется и с латеральной стороны большого бугорка.
Металлические якорные фиксаторы визуализируются в виде гиперэхогенных структур с эффектом реверберации, фиксированных к поверхности кости. Область подакромиально-поддельтовидной сумки, как правило, гипоэхогенна и утолщена в результате многократной хирургической обработки и дебридмента. Неровность контура акромиона может указывать на последствия акромиопластики.
Главным признаком рецидивирующего разрыва вращательной манжеты после хирургической коррекции является визуализация явного дефекта сухожилия (рис. 4 и 5). Сжимаемость обнаруженного в сухожилии ан- или гипоэхогенного патологического очага помогает дифференцировать разрыв и послеоперационные изменения. Большинство рецидивирующих разрывов вращательной манжеты обширны или становятся таковыми, сопровождаясь как минимум умеренной ретракцией.
Рисунок 4. Рецидив разрыва вращательной манжеты после хирургического восстановления. На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольном сечении (А) визуализируется крупный дефект (между курсорами). Обратите внимание на фрагмент шовного материала в структуре ретрагированного проксимального конца сухожилия (стрелка). На эхограмме сухожилия надостной мышцы в продольном сечении у другого пациента (В) определяется смещение якорного фиксатора (головки стрелок) при рецидивирующем разрыве (стрелки). Т- большой бугорок.
Рисунок 5. Рецидив разрыва вращательной манжеты после хирургического восстановления. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении определяется отсутствие передней порции сухожилия надостной мышцы (незакрашенные стрелки). Обратите внимание на культю сухожилия в проекции имплантационного ложа (головки стрелок). На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (С) и поперечном (D) сечении у другого пациента определяется проксимальный разрыв сухожилия (незакрашенные стрелки) и обнаженный шовный материал (стрелки). Обратите внимание на лигатурный фиксатор (головка стрелки). В - двуглавая мышца плеча; I - подостная мышца.
Выявление шовного материала вне зоны его имплантации служит дополнительным признаком рецидивирующего разрыва вращательной манжеты (рис. 5С и D). Большая часть рецидивов происходит в первые 3 месяца послеоперационного периода. Тем не менее в течение этого периода диагноз рецидива следует ставить только в случае явных или крупных разрывов, поскольку часть дефектов сухожилия в итоге восстанавливается.
При обнаружении сомнительных изменений, особенно в течение первых 6-9 месяцев необходимо повторить УЗИ через несколько недель или месяцев, так как подобные изменения могут со временем регрессировать, а истинный разрыв - прогрессировать. Примите к сведению, что рецидивирующие разрывы могут быть бессимптомными, хотя достаточно крупные дефекты сопровождаются снижением мышечной силы.
Эндопротезирование плечевого сустава подразумевает резекцию головки плечевой кости с заменой ее эндопротезом, иногда с резекцией и заменой суставной впадины. При стандартном эндопротезировании плечевого сустава резекция большого бугорка не выполняется, вследствие чего визуализируется естественное прикрепление сухожилий вращательной манжеты к плечевой кости. В типичной проекции головки плечевой кости визуализируется гладкая, гиперэхогенная металлическая поверхность протеза с реверберацией (рис. 6).
Рисунок 6. Вращательная манжета после эндопротезирования плечевого сустава. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в продольном (А) и поперечном (В) сечении на уровне большого бугорка (T) визуализируется сохранная вращательная манжета (стрелки). Обратите внимание на эффект дистальной реверберации, возникающий позади имплантированного эндопротеза.
Над поверхностью эндопротеза должна визуализироваться неизмененная вращательная манжета, прикрепляющаяся к бугоркам плечевой кости, поэтому критерии разрыва вращательной манжеты не отличаются от таковых для нативной плечевой кости (рис. 7). УЗИ считается идеальной методикой визуализации разрывов вращательной манжеты после эндопротезирования плечевого сустава, поскольку артефакты, создаваемые эндопротезом, проецируются глубже, не препятствуя визуализации вращательной манжеты. В противоположность традиционному тотальное реверсивное эндопротезирование плечевого сустава выполняется при существующем разрыве вращательной манжеты, при этом бугорки плечевой кости резецируются, привычные костные ориентиры утрачиваются.
Рисунок 7. Вращательная манжета после эндопротезирования плечевого сустава. На эхограммах двух разных пациентов (А и В) в типичной проекции сухожилия надостной мышцы в продольном сечении над плечевым компонентом эндопротеза (головки стрелок) сухожилие отсутствует (незакрашенные стрелки), визуализируется ретрагированный свободный конец сухожилия (стрелки). Головка плечевой кости занимает высокое положение и соприкасается с дельтовидной мышцей (D). Обратите внимание на эффект дистальной реверберации, возникающий дистальнее имплантированного эндопротеза. Т- большой бугорок.
