Ошибки оценки УЗ-изображения вращательной манжеты плечевого сустава
а) Ошибочная трактовка результатов исследования ротаторного интервала. Ротаторный интервал представляет собой пространство, ограниченное верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы и передним краем сухожилия надостной мышцы. В этом интервале расположена внутрисуставная часть сухожилия двуглавой мышцы плеча, а также капсульно-лигаментарный комплекс, стабилизирующий сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, состоящий из утолщенных складок суставной капсулы, а также суставно-плечевой и клювовидно-плечевой связок (см. рис. ниже).
Исследование сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении в модифицированном Crass-положении. А. Ладонь исследуемой конечности расположена на области ягодицы, локоть отведен назад. Поперечная позиция датчика. В. На эхограмме представлено неизмененное гиперэхогенное, равномерной толщины сухожилие надостной мышцы (головки стрелок) над головкой плечевой кости. Обратите внимание на внутрисуставной сегмент сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (В), расположенный в пределах ротаторного интервала, место соединения сухожилий надостной и подостной мышц (незакрашенная стрелка), гиалиновый хрящ (стрелка), спавшуюся подакромиально-поддельтовидную сумку (изогнутая стрелка) и дельтовидную мышцу (D) (передняя поверхность большого бугорка отображается слева). С-Е. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в поперечном сечении представлено постепенное истончение сухожилия за пределами гиалинового хряща и отсутствие его визуализации за пределами большого бугорка. Обратите внимание на верхнюю (SF) и среднюю (MF) фасетки большого бугорка. F. Эхограмма сухожилия надостной мышцы в продольном сечении с указанием уровней срезов В-Е приведена для наглядности. G. На эхограмме сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча (8) в поперечном сечении на уровне ротаторного интервала визуализируются клювовидно-плечевая связка, капсула сустава (головки стрелок) и верхняя суставно-плечевая связка (стрелка). I - сухожилие подостной мышцы; SB - сухожилие подлопаточной мышцы; SS -сухожилие надостной мышцы.
Верхняя суставно-плечевая связка расположена с подлопаточной стороны сухожилия двуглавой мышцы плеча, ее волокна сплетаются с клювовидно-плечевой связкой, проходящей поверхностно от сухожилия двуглавой мышцы. Полость плечевого сустава сообщается в ротаторном интервале с более медиальным подлопаточным синовиальным заворотом. Вращательный интервал легко визуализируется при установке датчика поперек сухожилия надостной мышцы, хотя для его оптимальной визуализации может потребоваться модифицированное Crass-положение. Гиперэхогенное сухожилие двуглавой мышцы плеча отделяется от смежного сухожилия надостной мышцы тонкой гипоэхогенной прослойкой, которую не следует принимать за признак разрыва сухожилия.
Расширение свободного пространства вокруг сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча внутри вращательного интервала может указывать на разрыв передней части сухожилия надостной или сухожилия подлопаточной мышцы, на повреждение капсульно-лигаментарного комплекса и подвывих двуглавой мышцы (см. рис. ниже).
Разрыв капсульно-лигаментарного комплекса, стабилизирующего сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча. На эхограммах проксимального сегмента сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в поперечном сечении у двух разных пациентов (А и В) визуализируется разрыв переднего края сухожилия надостной мышцы (изогнутыестрелки) и клювовидноплечевой связки (стрелки). Обратите внимание на неровность субхондральной поверхности кости (на эхограмме А), представляющую собой знак хондрального отпечатка (головка стрелки). В - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча; S- надостная мышца; SB-подлопаточная мышца.
б) Ошибочная трактовка результатов исследования мышечно-сухожильного перехода. Мышечно-сухожильный переход представляет собой промежуточную зону между гипоэхогенной мышцей и гиперэхогенным сухожилием. Строение этой промежуточной зоны объясняет ее неоднородную структуру смешанной эхогенности. Одним из примеров служит проксимальный сегмент сухожилия надостной мышцы, где визуализируется овальное переднее или центральное сухожилие надостной мышцы, а также меньшее по размеру и более плоское заднее сухожилие. Гипоэхогенные островки мышечной ткани, визуализируемые в поперечной проекции сухожилия, не следует принимать за признаки разрывов сухожилия или тендиноза (рис. 1А и В).
Рисунок 1. Сухожильно-мышечный переход. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в поперечном (А) и продольном (В) сечении и сухожилия подлопаточной мышцы в поперечном сечении (С) визуализируются гипоэхогенные участки мышечной ткани (стрелки), чередующиеся с гиперэхогенными сухожильными пучками (головки стрелок).
Этой ошибки легко можно избежать, если визуализировать сухожилие по продольной оси и убедиться в характерном сужении гипо-эхогенной мышцы. Аналогичная ситуация возникает при исследовании сухожилия подлопаточной мышцы, для которой также свойственно чередование гипоэхогенных мышечных пучков с гиперэхогенными волокнами сухожилия (рис. 1С). Эта структура отчетливее всего видна на поперечном срезе, на котором несколько гиперэхогенных сухожильных пучков чередуются со слоями мышечной ткани, разделенными соединительнотканными прослойками.
в) Ошибочная интерпретация результатов исследования места прикрепления сухожилий надостной и подостной мышц. Волокна сухожилий надостной и подостной мышц прикрепляются к большому бугорку. Волокна сухожилия подостной мышцы частично накладываются на волокна сухожилия надостной мышцы над средней фасеткой большого бугорка (см. рис. ниже).
Фасетки большого бугорка плечевой кости. На схеме латеральной поверхности плечевой кости изображены верхняя, средняя и нижняя фасетки. В - длинная головка двуглавой мышцы плеча; SS - надостная мышца; IS - подостная мышца; LT - малый бугорок.
При сканировании над средней фасеткой в продольной проекции сухожилие подостной мышцы легко распознать по его волокнам, проходящим под углом над сухожилием надостной мышцы, также представленным структурой, состоящей из однородных гипоэхогенных пучков вследствие анизотропии подостной мышцы (рис. 2). Описанные признаки лучше видны при сканировании в режиме реального времени: диагональные гипоэхогенные линии, разделенные практически равными промежутками, синхронно перемещаются вдоль сухожилия (видео ниже), их не следует принимать за патологические изменения в сухожилии.
Рисунок 2. Общее место прикрепления сухожилий надостной и подостной мышц. На эхограммах сухожилия надостной мышцы в поперечном (А) и продольном (В) сечении визуализируется сухожилие подостной мышцы (.стрелки) с равномерно расположенными линейными, гипоэхогенными вследствие анизотропии участками, накладывающееся на заднюю порцию сухожилия надостной мышцы (головки стрелок). М - средняя фасетка большого бугорка; В - сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча.
Данные структурные особенности облегчают обнаружение общего места прикрепления сухожилий надостной и подостной мышц, что способствует более точной диагностике патологии вращательной манжеты. Еще один ключ к обнаружению общего места прикрепления сухожилий надостной и подостной мышц заключается в идентификации характерных костных контуров средней фасетки, имеющей более плоскую поверхность по сравнению с головкой плечевой кости при продольном сканировании (см. рис. ниже).
Исследование сухожилия надостной мышцы в продольном сечении в модифицированном Crass-положении. А. Положение датчика и пациента. Ладонь исследуемой конечности расположена на области ягодицы, локоть отведен назад, датчик расположен в продольной позиции. В. На эхограмме неизмененное сухожилие надостной мышцы, визуализируемое на уровне верхней фасетки большого бугорка (S), имеет гиперэхогенную волокнистую эхоструктуру и закругленный верхний контур (головки стрелок). С. При смещении датчика из предыдущего положения кпереди в проекцию ротаторного интервала визуализируется сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча (головки стрелок). D. При смещении датчика дорсально из первоначальной позиции (А) над средней фасеткой (М) визуализируются гипоэхогенные пучки сухожилия подостной мышцы (стрелки), расположенного над сухожилием надостной мышцы (головки стрелок).
Видео ошибка оценки УЗ-изображения - анизотропия симулирует сухожилие подостной мышцы (на английском)
